旋磨术是冠脉钙化的“粉碎机”
□李 蒙

   随着老年人口的增加，高血压病、高血糖和高血脂的患病率不断增加，冠心病伴随复杂病变、重度钙化的患者越来越多，给常规的冠状动脉介入手术带来一定难度，有的患者甚至痛失冠状动脉介入治疗的机会。流行病学调查结果显示，40岁～49岁人群的发生率约为50%，60岁～69岁人群的发生率约为80%；在CT检查中，狭窄程度＞75%的冠状动脉节段中54%存在冠状动脉钙化。虽然重度冠状动脉钙化的发生率很高，但是目前中国PCI（经皮冠状动脉介入手术）中接受旋磨辅助治疗的数量却很少，有着巨大的临床需求。
    心血管内科有句话叫“天不怕地不怕，就怕冠脉有钙化”。冠状动脉钙化就是冠状动脉的管壁上有钙盐沉积，变得非常坚硬，通俗地说，就是冠状动脉里长石头了。血管就像管道一样，管道里面流的是水，时间长了会长水垢，水垢非常坚硬。实际上，血管里面流的血液时间长了，里面的脂质会沉积在血管壁上，形成斑块，刚开始可能是脂质斑块，时间长了会变成纤维斑块，再往后钙盐沉积会变成钙化斑块。在需要进行冠状动脉支架植入术时，严重的钙化病变通过“常规”的球囊扩张难以获得理想的冠状动脉扩张效果，从而影响支架植入后的支架贴壁效果。想要最大程度改善这种狭窄伴有钙化的冠状动脉，需要一种高难度的技术——冠状动脉旋磨术。
    冠状动脉旋磨术是指使用带有超高速旋转的旋磨头（一般直径大小在1.25毫米~2.5毫米之间），将冠状动脉内粥样硬化的斑块、严重钙化的组织打碎成微小颗粒，从而将阻塞冠状动脉的斑块消除，打通阻碍血管通畅的“壁垒”。在早期冠状动脉球囊扩张术时代，因其可减少术后斑块的弹性回缩，旋磨术被广泛应用。后来，随着裸金属支架的兴起，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，旋磨术一度被冷落。但是，进入药物洗脱支架时代后，术后再狭窄问题已基本解决，医生对介入治疗有了更高的追求，挑战高难度手术、扩大PCI适用范围等，让医生的目光再次聚焦旋磨术。
    对一些特殊病变（如严重钙化病变），旋磨术几乎是PCI顺利完成不可缺少的一种技术。冠状动脉旋磨术采用呈橄榄形的、带有“钻石颗粒”的旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块；形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤；最小化血管壁的伸展和弹性回缩。对于一些严重狭窄伴重度钙化或纤维化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开，不仅即刻效果不理想，远期再狭窄率也较高。冠状动脉旋磨术用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，以提高即刻效果，并有可能降低远期再狭窄率，是临床上较为有用的介入治疗手段。
    冠状动脉钙化类似于异位的骨结构，有的如戒指环扣在血管内侧，有的如钟乳石悬挂于血管内，影响血流，形成容易导致血栓的涡流。因其像人体骨骼一样坚硬，与软斑块和纤维斑块可以用球囊扩张挤压不同，要想疏通阻塞，完成PCI手术，必须使用旋磨术。当旋磨头高速旋转时可将粥样斑块磨成细小的碎屑并被冲洗至远端，碎屑可通过毛细血管。旋磨头焊接在一根长而柔软的螺旋旋转导管上，由其后接的汽轮机驱动高速旋转，其转速可达到140000转/分～160000转/分。术中通过导管持续性在打磨部位滴注配制好的旋磨液，作用一是降温，因为在旋磨头与斑块摩擦过程中，局部温度势必会升高；二是将打磨下来的碎屑冲向血管的远端；三是防止旋磨过程中血管痉挛收缩，旋磨头打破血管壁，出现血管穿孔。旋磨后，硬化的斑块被消磨成平均直径为5微米的微小颗粒。这些微小颗粒可随血流进入血液循环，最终被肝、脾、肺及内皮的吞噬细胞所吞噬。
    冠状动脉旋磨术适应证：1.血管内膜严重钙化病变。2.球囊无法通过或无法充分扩张的病变。3.冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞，包括：对分叉病变分支开口进行旋磨，可以降低主支支架植入后分支闭塞风险；对左主干或右冠状动脉开口病变旋磨，以降低夹层逆向撕裂升主动脉的风险，同时改善随后的支架膨胀和贴壁。4.选择性的弥漫性支架内再狭窄病变，旋磨以减少内膜增生体积。5.无保护左主干病变：非常规推荐，仅用于手术风险高及球囊难以通过或扩张的狭窄病变。6.对慢性完全闭塞性病变（CTO），主要针对导丝通过闭塞段，球囊难以通过或不能扩张等情况。7.旋磨扩张不充分支架，属于非常规补救性操作，尽量避免。
    除了手术，冠心病患者应该怎样做？1.保持良好的生活习惯。少食多餐，戒烟限酒，情绪稳定，适量运动，按时服药，定期复查。2.保持合理健康的饮食习惯。控制总热量，维持正常的体重；限制脂肪，脂肪的摄入量应限制在总热量的30%以下，以植物脂肪为主；适量蛋白质，每日食物中蛋白质的含量以每公斤体重不超过1克为宜，应选用牛奶、酸奶、鱼类和豆制品，可预防冠心病；饮食宜清淡、低盐，多吃一些保护性食物，供给充足的维生素、无机盐和微量元素。3.适当运动。持续性的有氧运动可提高心血管耐力，每周3次～4次，最好能够每天坚持。运动时间可从10分钟～15分钟开始，逐步延长到每日30分钟以上，可持续性或间歇性进行。4.正规服药、正确用药。冠心病患者应遵照医嘱坚持服用药物，随时携带急救用药（如硝酸甘油、速效救心丸等），放在固定或方便之处，以便在急性发作时伸手可得，立即含服，且服用后立即将瓶盖塞紧，以防有效成分挥发。
    总之，冠状动脉旋磨术+冠状动脉支架植入术只是解决严重冠状动脉钙化病变的手段，而健康的生活方式、减轻体重、必要的运动，严格控制危险因素，警惕胸闷、胸痛等症状，及早就医，对于冠心病的防治尤为重要。防患于未然，预防胜于治疗。随着医疗水平的不断提高，越来越多难治的、复杂的冠心病患者得以康复。因此，患了冠心病，需重视勿害怕，找专业医师诊治即可。
 （作者供职于阜外华中心血管病医院心内科）