儿童慢性咳嗽的防治策略
□郑红亮

近年来，慢性咳嗽患儿有逐渐增多趋势。由于慢性咳嗽伴随症状少，X线检查结果无异常，误诊率、误治率相当高，大多数患儿被误诊为慢性支气管炎。由于病因诊断不明，患儿得不到有效治疗，导致反复使用各种抗生素或进行无意义的检查，造成医疗资源的极大浪费。因此，对于慢性咳嗽，应明确病因，并给予恰当的治疗。

病理、生理特点
    慢性咳嗽是儿童呼吸道疾病的常见症状之一，多以咳嗽为唯一或主要症状，持续时间较长，难以治愈。慢性咳嗽常常是儿科医师的诊疗难点。近年来，相关研究结果表明，儿童慢性咳嗽的常见病因为上下呼吸道感染、感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等。
    咳嗽是人体重要的保护性反射，具有积极的防御功能，但长期慢性咳嗽可影响儿童的精神状态、营养、消化等功能，甚至导致呼吸、循环等系统并发症。
病因、诊断及治疗
    呼吸道感染和感染后咳嗽
    呼吸道感染是儿童慢性咳嗽的重要原因，临床上这类患儿较为多见。感染后的气道炎症和伴有感染后一过性的气道反应性增高，可以使咳嗽迁延不愈，发展成慢性咳嗽。引起儿童慢性咳嗽的常见病原体除了呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、腺病毒）外，还有肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体等。
    诊断标准：明确的呼吸道感染；咳嗽为刺激性干咳或伴有少许白色黏液痰；胸部X线片检查结果无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性等。
    对明确细菌或肺炎支原体、肺炎衣原体感染的患儿，可考虑使用抗菌药物。目前，对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌感染有效的药物为大环内酯类抗生素，疗程不定，一般为10天~14天；也可以采取序贯疗法，疗程3周~4周。
    咳嗽变异性哮喘
    这是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或唯一症状，又称隐匿性哮喘。由于其缺乏典型的哮喘症状，易被误诊为支气管炎或其他疾病，是引起儿童慢性咳嗽的重要原因。
    诊断标准：反复咳嗽或呼吸困难不伴有喘息>1个月，与运动或冷空气刺激等有关，夜间明显；肺功能和胸片正常，查体无阳性体征；气道反应性增高，支气管舒张试验结果阳性；应用抗生素、止咳药治疗无效，应用支气管扩张剂及激素治疗有效，停药后短期内会复发；个人及家族有过敏史等。咳嗽变异性哮喘的治疗应遵循长期、规范、持续、个体化等原则。
    上气道咳嗽综合征
    上气道咳嗽综合征是指因过敏性或非过敏性因素引起的变应性鼻炎、急慢性鼻炎、咽炎、鼻窦炎等上气道疾病引起的慢性咳嗽，以前称鼻后滴漏综合征。这是鼻咽部等上气道炎症引起的慢性咳嗽。目前，专家认为此类咳嗽的发生机制不能完全用鼻后滴漏直接刺激进行解释，认为采用上气道咳嗽综合征的表述更准确。
    诊断标准：慢性咳嗽以清晨或体位改变时严重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感，少数患儿诉说有头晕、头痛、低热等；鼻窦区有压痛，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样；鼻窦炎引起者，鼻窦影像学检查可帮助确诊。对上气道咳嗽综合征应该明确病因，针对病因进行相应的治疗。变应性鼻炎所致者要尽量避免接触致敏物质，医生可给予抗组胺药、免疫调节剂治疗等。对鼻窦炎所致者则进行分泌物培养，根据结果选择敏感抗菌药物治疗及改善局部引流状况；对药物治疗反应差或存在病理性鼻腔解剖结构异常者，可以手术治疗。
    胃食管反流性咳嗽
    胃食管反流性咳嗽是指胃及十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流进入食管而引起的咳嗽。胃食管反流性咳嗽较常见，尤其是在婴幼儿期。
    诊断标准：明显与进食有关的咳嗽，如进食咳嗽、餐后咳嗽等；伴有胃食管反流性咳嗽症状，如泛酸、胸骨后烧灼感、嗳气等；排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等疾病。在治疗上，可给予抗反流饮食等一般治疗，无效时可以加用胃动力药抑酸剂、胃黏膜保护剂等药物，主张使用促胃动力药（如多潘立酮）等。
    嗜酸性粒细胞性支气管炎
    嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）是以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，也是慢性咳嗽的重要病因，占成人慢性咳嗽病因的10%~30%。目前，尚难以确定EB在我国儿童慢性咳嗽中的重要性。
    临床特征和诊治：慢性刺激性咳嗽；X线胸片正常；肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF（最大呼气流量）日间变异率正常；痰细胞学检查结果显示嗜酸性粒细胞比例≥3%。大多数EB患者预后良好，经吸入糖皮质激素（ICS）治疗1周后咳嗽症状可有明显改善；但是，要完全缓解咳嗽症状，需要更长的治疗时间。
    先天性呼吸道疾病
    部分先天性畸形在临床上可表现为慢性咳嗽，主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内的。先天性气道疾病一般在新生儿期出现症状，除慢性咳嗽外，多伴有反复呼吸道感染、呼吸困难等。胸片、胸部CT、支气管镜可帮助确诊。支气管和肺的先天性畸形则在婴幼儿期较常见，气管食管瘘、气管软化、腭裂等均可导致慢性咳嗽。主要针对原发病进行治疗。
    心因性咳嗽
    儿童可因心理紧张出现咳嗽，表现为白天干咳，声音响亮，可伴有刻板动作、焦虑等，夜间休息时咳嗽消失。心因性咳嗽一般在排除抽动性疾病，并且经过行为干预、心理治疗后咳嗽得到缓解才能确诊。治疗方法主要是心理治疗，对年龄较大者可给予精神干预治疗和心理咨询，必要时适当应用抗焦虑药物。
    异物吸入
    异物吸入是婴幼儿常见的呼吸道疾病，吸吮和吞咽动作失调常常导致异物吸入。相关资料显示，呼吸道异物78%发生在2岁以下儿童身上。大部分患儿因有吸入的病史和急性症状，而直接由五官科医生取出异物；少数患儿因异物吸入时无急性症状及目击者而延误诊治时机。医生应该详细询问患儿异物吸入史。对于原因不明的慢性咳嗽患儿，均要排除异物吸入。X线胸片可提高儿童异物吸入的诊断率，必要时进行纤维支气管镜检查及治疗。
    其他
    环境因素：在儿童慢性咳嗽的影响因素中，环境因素是不可忽视的原因。在解剖上，儿童的呼吸道比成人狭窄，支气管较直，肺泡容积小，呼吸道黏膜纤毛发育也不健全，烟雾微粒和有害物质容易直达细支气管和肺泡，使呼吸道受到损害并产生炎症加呼吸阻力，使肺活量下降，近期反应是支气管炎、肺炎或哮喘，进而影响青少年发育。环境烟草暴露是慢性咳嗽的主要影响因素。脱离暴露因素为治疗手段。
    药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）后会诱发咳嗽。停药3天~7天可使患儿咳嗽明显减轻乃至消失。
    耳源性咳嗽：耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
总结
    咳嗽是儿童最常见的呼吸系统症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会给患儿造成严重的身心危害，给家长造成精神和经济负担。咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3周~8周）、慢性咳嗽（≥8周）。儿童普通感冒、急性气管炎、支气管肺炎是急性咳嗽的常见原因，亚急性咳嗽最常见的原因以感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘多见。儿童如果患亚急性咳嗽，家长应高度重视，以免延误治疗时机。
    慢性咳嗽可分为两类：一类为X线胸片有病变者，儿童以肺炎、肺结核多见；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要症状或唯一症状者。

（作者供职于新乡医学院第一附属医院新华医院）