扶正祛邪序贯疗法
辨治小儿肾病探析
□丁 樱

    小儿肾病是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为主要临床特征。其病程长，发病率高，病程迁延，严重影响患儿的身体健康。小儿肾病属于中医学“水肿”范畴，病因病机及辨证施治十分繁杂。我结合30余年小儿肾病中医临证经验及理论研究，发现小儿肾病的中医病机本质属于本虚标实，且本证和标证的病机演变规律有明显的多层次（立体）序贯性，遵照《黄帝内经》治病宜“谨守病机，各司其属”之旨，把西医序贯疗法理念引入小儿肾病的中医辨治之中，逐步形成了“扶正祛邪立体序贯疗法”治疗小儿肾病的学术思想。

理论依据

    一是本虚标实，序贯演变。
    肾病属于中医学的“水肿”范畴，病机交织，证见多端，临床难以适从。我依据多年临证经验和理论研究结果，认为肾病病机本质属于本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，结合脏腑又可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。邪实是指外感及水湿、湿热及瘀血等病理产物，故为标。肺、脾、肾三脏功能正常才能“水精四布”，正如《黄帝内经·素问·经脉别论》所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之意，若三脏素虚，易发水肿，如《景岳全书·肿胀》谓“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾……”《诸病源候论》中有“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满”的文字记载。由此可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内，则易出现外感、湿热、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。
    肾病在临床上表现为4个本证和5个标证，分别为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个本证和外感、水湿、湿热、血瘀和湿浊5个标证，因其在临床上可操作性强，故对指导肾病治疗有很大实用价值。且本证和标证自身之间皆遵循邪实兼正虚期、正虚邪实期、正虚兼邪实期3个临床分期的明显规律的多层次（立体）序贯演变。
    邪实兼正虚期：本期属于疾病初期，以全身水肿、面目为著，病机特点为在正虚的基础上感受外邪之标，且以标实为主。正虚表现为肺气虚，标实则为外感（风热、风寒）、水湿（皮水）、湿热（上焦湿热）、血瘀（水瘀）。此期病位尚浅，正虚为肺之气；风邪与水邪搏于肌肤，发为水肿，故称皮水；湿邪郁而化热，则为湿热，病在上焦，称上焦湿热；瘀血乃水病所致，水停血行受阻，故称水瘀。正邪相争，此消彼长，则进入正虚邪实期：此期正邪相当，以全身明显水肿、四肢腰腹肿为主。正虚表现为脾阳虚，标实则为外感（风热、风寒）、水湿（脾水）、湿热（中焦湿热）、血瘀（虚瘀）。此期正虚由气及阳，由肺及脾，故主要表现为脾阳虚；此期尚反复外感邪气，表现为风热或风寒；脾阳虚衰，水气不化而水肿，故称脾水；血瘀主要由于阳（气）虚而行血乏力所致，故称虚瘀；湿热在中焦，称中焦湿热。
    正虚兼邪实期：此期正虚为主，标实次之，以全身水肿或轻或重、乏力或低热为主。正虚由阳及阴，由脾及肝肾，表现为肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，标实则为外感（风热、风寒）、水湿（肾水）、湿热（下焦湿热）、瘀血（热瘀）、湿浊。此期仍有反复外感邪气（风热或风寒）；肾阳虚，气不化水，故称肾水；瘀血主要由于阴虚内热而血行涩滞所致，故称热瘀；湿热在下焦，称下焦湿热；湿浊日久不愈，脾肾衰竭，湿浊内生。
    综上所述，本病病机呈典型而复杂的虚实、三焦、脏腑、气血阴阳演变。虚实此消彼长，演变有序；三焦以上、中、下序贯演变；脏腑表现为由肺及脾至肝肾；气血阴阳以由气及阳、由阳及阴的序贯演变，且呈多层次性、交叉性，故称立体序贯演变。当然，本病病机复杂，标本虚实之间不可机械理解，例如邪实兼正虚期之正虚以肺气虚为主要矛盾，但亦可兼夹脾和（或）肾虚弱，标实亦是如此，需要谨慎观察、分析。
    二是扶正祛邪，序贯治疗。
    扶正祛邪是中医治疗的一个重要法则。疾病过程是正气与邪气相互斗争的过程。正邪斗争的胜负，决定着疾病的进退。正胜于邪则病退，反之则病进。所以，治疗疾病，要扶助正气，祛除病邪，改变正邪双方的力量对比，使之有利于疾病向痊愈方向转化。运用扶正祛邪治则时，要分析正邪双方的情况，并掌握正虚与邪实孰多孰少，确定补虚及祛邪的比例，解决主要矛盾。而对于正虚邪实的病证，要扶正与祛邪相兼，根据正邪主次的演变情况，采用“祛邪兼扶正、扶正祛邪、扶正兼祛邪”3种治法，做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。
    肾病病机演变的多层次序贯性决定了中医辨治方法的序贯性，也就是中医辨治疾病必须紧扣病机、审机论治，尤其对于肾病等病因病机演变复杂者，更是如此。所谓审机论治，即通过审察病机，抓住病因病机这个点来预测病证、判断病情、防其传变的中医辨治方法。其实，先贤对病因病机在疾病诊疗中的重要作用早有论述，如《神农本草经》中有“欲疗病，先察其源，先明病机”的文字说明。这充分体现了病机在确定治疗思路中的主导作用。若病证复杂多变，出现标本主次之异，特别是出现正气和邪气病机多层次演变时，就应采取扶正祛邪立体序贯疗法，只有这样，才能准确把握肾病复杂的病机演变，防其迁延，促使疾病痊愈。

临床应用

    小儿肾病的扶正祛邪序贯疗法就是依据本病多层次序贯性病机演变规律而序贯应用扶正（益肺健牌补肾）和祛邪（宣肺、利水、清热、化湿降浊、活血化瘀等）的治疗方法，又同时是数种序贯疗法的交织。
    一是祛邪佐扶正。此法适用于邪实兼正虚期。本期属于疾病初期，以全身水肿、面目为著。正虚表现为肺气虚，标实则为外感、皮水、上焦湿热、水瘀。此期以标实为主，本虚次之，遵照《黄帝内经》中“急则治其本，缓则治其标”的原则，治疗以治标为主。此为疾病初期，标实主要是外感或水湿，上焦湿热（以皮肤疮毒为特征），至于瘀则主要由于水邪所致，故治疗的原则：宣肺利水，清热解毒活血，辅以健脾。具体治法与方药：皮水者，宣肺利水（辅以健脾），用防己黄芪汤合五苓散加减；外感风寒者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减等。
    二是扶正祛邪。本法适用于正虚邪实期。以全身明显水肿、四肢腰腹肿为主。正虚表现为脾阳虚，标实则为外感、脾水、中焦湿热、虚瘀。此期正邪相当，故治疗扶正与祛邪并重。治疗原则：健脾温阳，解表散邪，化浊利湿，益气活血。具体治法与方药：脾阳虚者，实脾饮加减（脾气虚为主者用参苓白术散）；外感风寒者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减等。
    三是扶正佐祛邪。此法适用于正虚兼邪实期。以全身水肿或轻或重、乏力或低热为主。正虚由阳及阴，由脾及肝肾，表现为肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，标实则为外感、肾水、下焦湿热、热瘀、湿浊。此期病情稳定，正虚为主，标实次之，依据“急则治其本，缓则治其标”的原则，治疗以扶正为主，兼以祛邪。故治疗原则为：健牌温肾，滋阴清热，养阴活血。具体治法与方药：肾阳虚者，温肾阳，化气行水，以真武汤加减；肝肾阴虚者，滋阴补肾，平肝潜阳，知柏地黄丸加减等。
    综上所述，小儿肾病本证和标证的多层次序贯性病机演变规律和扶正祛邪立体序贯疗法可系统地把握小儿肾病复杂的中医辨治规律，提高临床疗效，为医者提供一种全新的诊疗思路。本病病机复杂，序贯演变为多层次性，且主次证型亦多相互兼夹，如邪实兼正虚期之正虚以肺气虚为主要矛盾，但亦可兼夹脾和（或）肾虚弱，标实亦是如此，故临床上应明辨标本虚实，随证治之，方可取得预期疗效。
    （作者为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）