□乔保均

案例一   王某，男，57岁。
    现病史：患者呕吐反复发作伴纳差、腹胀10个月余。患者初始时感觉腰痛，不欲饮食，两天后忽冷忽热、烦躁出汗，很快便出现呕吐、抽搐、神昏。经某医院检查后怀疑为中枢神经病毒感染、脑细胞水肿，经静脉滴注甘露醇、激素等药物后，患者神智转清，抽搐渐止，但仍有呕吐、纳差等症状。胃镜检查显示：十二指肠球部溃疡、胃窦炎、食管炎，经使用西咪替丁治疗两个月，而后用泼尼松治疗4个月，上述症状一度出现好转。患者停用激素后再次出现呕吐，继续使用西咪替丁无效，频繁呕吐，滴水难进，为进食需要在每次饭前注射氯丙嗪以止呕。3天后，患者血压急剧下降，随即休克。症见神智昏迷、二便失禁、发热、呃逆、上半身发黄，经使用激素等药物抢救后神智转清，能下床活动，但低热不退，被转至某医院继续就诊。核磁共振成像查示显示：脑血管梗死，腰部穿刺无异常，肝脏B超检查显示正常，生化检验提示为丙肝。经用干扰素、肌苷、维生素等治疗两个月，患者无明显好转，形体日渐消瘦，遂返回本地寻求中医诊治。
    初诊：频繁呕吐，水米难进，脘腹堵闷，畏寒肢冷，睡眠差，便干，形体消瘦，慢性病容，精神萎靡，面色苍白，两目塌陷，声低息微，身软难支，舌红、苔白，脉沉弦涩。
    证属：气阴两虚，中焦气滞，脾胃不和。
    治宜：益气养阴，疏利气机，调理脾胃。
    处方：生脉饮合温胆汤化裁。西洋参13克，麦冬、五味子、竹茹、陈皮、枳实、砂仁、槟榔、厚朴、麦芽各9克，石斛、川贝母各15克，炙甘草6克，生姜3片。共3剂，水煎服。
    二诊：患者服药后出现腹泻，泻后自觉腹内舒服，知饥欲食。
    刻诊：脘腹堵闷，呕哕身软，便稀，舌红，苔薄黄，脉沉无力。在上方基础上进行加减用药。
    处方：西洋参、橘红各13克，麦冬、五味子、藿香、砂仁、苍术、厚朴、半夏、神曲、麦芽各9克，川贝母、石斛各15克，天麻、茯苓各30克，炙甘草6克，生姜3片。共4剂，水煎服。
    三诊：呕哕消失，脘腹堵闷减轻，仍有纳呆、乏力、肢软、便溏等症状，而且体温时高时低。
    处方：西洋参、山楂各13克，柴胡、丹皮、郁金、陈皮、半夏、砂仁、槟榔、麦芽、鸡内金、神曲各9克，鳖甲、猪苓各30克，虎杖、白花蛇舌草各15克，炙甘草6克。共7剂，水煎服。
    四诊：呕哕止，脘腹堵闷消失，体温复常，饮食大增，仍乏力、神疲，大便干稀不调，舌红、苔少，脉沉较前有力。
    处方：红参、砂仁、山药、石菖蒲、龙眼肉各10克，麦冬13克，五味子、巴戟天、焦山楂、麦芽各9克，天麻、枸杞子、炒酸枣仁各15克，神曲5克，炙甘草7克。共3剂，水煎服。
    上方基础上加减用药服用20余剂，诸症皆失，精神转佳，恢复正常工作。
    按语：本案因频繁呕吐，丢失阴液而阴虚。阴虚日久，损阳伤正，而致气虚、阳虚，故其就诊时以气阴俱虚为特点，表现为一派虚象证候。阴虚，目窠失养，故两目塌陷；阴虚津亏精气不布，肌肉失养，故形体消瘦；阴虚，心君失养，神不安守，加之阴虚内热，热扰心神故眠差；阴虚肠燥，故便干；声低气微，形倦嗜卧，神疲难支，皆气虚之症。病机以虚为本，故其治疗始终以益气养阴为前提，方以生脉饮为主，在补虚固元的基础上健脾和胃，兼以疏利，旨在安抚中州，复其升降功能。全方补中寓和，疏和兼施，谨慎用药，步步为营，使正气来复，升降复常，则呕吐自止。正如张景岳所云：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，祛其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也……而中气虚困不支者，是又所急在虚，不得不先顾元气，而略参清理。”

案例二

   邱某，女，41岁。
    患者因工作奔波劳顿、饮食失调，遂腹痛泄泻，经抗生素治疗后症状暂时减轻，停药后症状依旧。某医院胃镜检查显示：慢性胃炎，全消化道造影检查未见异常，肠镜检查无异常。其间反复应用多种抗生素治疗，腹泻症状不减反而逐渐加重，严重时每天腹泻10多次，半年内体重下降了20公斤左右。
    初诊：腹泻、便秘交替出现，以腹泻为主，腹泻5天，便秘1天，每天腹泻3次~5次，严重时可腹泻7次~8次，泻物清稀，水谷不分，自觉上下腹气难以接续，蹲位较为舒服，四肢不温，足底凉，不思饮食，食后腹部不适，进餐油腻之品则腹中尤觉不适，头晕，出虚汗，神疲，乏力，夜寐不安，易惊醒，苔白，脉沉细无力。
    证属：虚寒泄泻。乃脾虚胃弱，升降失调，命火衰微，真元受损所致。
    治宜：大补真元，温补命门，健脾和胃，复其升降。
    处方：红参10克，麦冬、五味子、当归、姜砂仁、薏苡仁、鸡内金、肉豆蔻、补骨脂各9克，龙眼肉、焦白术、焦山楂各13克，炒酸枣仁、天麻各15克，鹿茸3克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5枚。共5剂，水煎服。
    二诊：服药后，患者症状好转，食量有所增加，食后腹部较为舒服，周身较前有力，精神转佳，大便逐渐成形。但食欲仍差，睡眠不实，腰部怕凉且痛。药即收效，依据上方化裁。
    处方：红参10克，麦冬、五味子、焦白术、当归、陈皮、半夏、薏苡仁、姜砂仁、炒罂粟壳各9克，山楂、麦芽、神曲各7克，龙眼肉、炙甘草、炒酸枣仁各20克，天麻15克，肉桂5克。共7剂，水煎服。
    三诊：大便成形，腰部、足底发凉好转，现乏力、神疲，知饥不欲食，呃逆不爽，舌暗红、苔薄黄，脉沉无力。上方基础上略调整用药，加枳壳9克。共7剂。
    四诊：睡眠转佳，但腹泻又发作，隔天1次~2次，食欲又减，腰足发凉，口干不欲饮水，苔薄黄，脉沉无力。细审上方，病情反复似与枳壳有关。中气虚馁太甚，理气药不宜应用过早，遂去枳壳，加附子9克。共3剂。
    五诊：大便两天一次，基本成形，食欲增进，下肢发凉明显减轻，精神明显好转，已能外出散步和购物，守上方不变继续服用10余剂后病愈。
    按语：据病史及腹泻、便秘交替出现等症状，该病似为西医之肠道易激惹综合征。中医整体辨证，病位在脾胃，但与肾关系密切。脾主运化、升清，胃主受纳、腐熟。患者忙于工作而奔波劳顿，饥饱无时，则脾胃受损，运化、升降失调，故不思饮食、腹胀；精微不布，故头晕、乏力、日渐消瘦；清气不升，反而下泻，加之命火衰微，脾土失于温煦，中阳不振，腐熟不能，故泻下水谷，日久难愈；至于交替出现便秘，乃泄泻日久，元气虚衰之极，肠失蠕动，无力推运所致，并非实秘，此即“至虚有盛候，大实有赢状”之谓也。基于此，治疗始终，立足于大补真元，温补命门，健脾和胃，升清止泻，守方用药，稳中求效，使真元渐复命火渐旺，脾得运化，胃能腐熟，升降复常，则泄泻渐止。
     （作者为全国名老中医）