DWI阴性，溶栓还是观察
□贠利杰  文/图

病例
    57岁的李女士，1周前无明显诱因出现右侧肢体麻木，轻微运动后症状减轻，未重视。4月9日，早上6时左右起床上厕所时，她感觉自己右侧胳膊和腿都没劲，同时头晕得厉害，恶心、呕吐，遂到郑州大学第二附属医院就诊。
    李女士患高血压病多年，长期口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、依那普利、氨氯地平，但血压控制效果欠佳。3年前，她曾患脑梗死，住院对症处理后，在症状缓解后出院。
    李女士感觉头晕加重，肢体无力也加重。
    主任医师刘春岭根据患者的神经系统检查结果，初步诊断为急性脑梗死。患者做头颅弥散加权成像（DWI）。DWI结果阴性，立刻溶栓还是继续观察？
    综合各种检查结果和临床症状，征得患者家属同意后，刘春岭立即对患者进行静脉溶栓。
    患者溶栓前：右上肢肌力为Ⅲ级，右下肢肌力为Ⅲ级，弱；NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）：5分。
    患者溶栓后：右上肢肌力为Ⅳ级，右下肢肌力为Ⅳ级；NIHSS评分：3分。
    在静脉溶栓结束后，李女士右侧肢体无力症状明显减轻。李女士及家属看到希望之后非常高兴。溶栓后第二天，李女士的头晕症状慢慢缓解，可自行站立，手可持物，快速转头时头晕，持续数秒后缓解，无恶心、呕吐症状。
    3周后，李女士康复，出院。
总结
    头颅DWI作为一项能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法，可用于超早期急性缺血性卒中的诊断。一项非选择急性缺血性卒中研究发现，DWI诊断急性脑梗死的敏感度为90%，特异度为97%；但是，单纯依靠DWI结果阴性而排除脑梗死，容易造成误诊。
    2017年，一项Meta（用于比较和综合分析同一科学问题研究结果的统计学方法）研究结果显示，DWI阴性患者的急性缺血性卒中发病率为6.8%。头颅DWI对诊断后循环梗死的敏感性仅为88%。
    导致DWI结果假阴性的可能因素有责任病灶较小、MRI（磁共振）扫描层较厚，以及MRI扫描距患者发病时间太短等。
    临床医生应认识到，目前，DWI诊断急性缺血敏感性的局限性，对于在发病时间窗以内的急性脑梗死患者，即使DWI显示为阴性，在充分评估后也应采取积极的治疗措施，以免错过溶栓和血管内取栓术治疗的机会，给患者造成无法弥补的损失。
    临床医生要根据患者的临床表现，如肢体无力、头晕、呕吐等进行判断，然后制定正确的治疗方案。
 （作者供职于郑州大学第二附属医院）