病证结合模式及临床应用探索
□刘中友

   肺结节是现代医学中的定义，是指影像学表现为直径≤3厘米的，局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性。其实，中医学中并无“肺结节”这个病名，其致病因素隐匿，不易被发现。在中医学中，肺结节尚无统一、确定的病名，结合患者的症状、体征，依据中医学理论知识，认为该病属于“肺积”“痰核”“积聚”“癥瘕”“瘿病”等范畴。
病证结合模式
    中医学重视辨证论治，现代医学注重疾病辨治，结合现代医学的诊断技术与中医学辨证论治而形成的病证结合模式，是运用西医辨病与中医辨证相结合的方法，充分发挥了中西医两种医学诊断、治疗疾病的优势，既重视疾病的诊断，又重视中医辨证论治；中医学以证候为研究对象，针对疾病表现出的病因、病位、病性、邪正盛衰做出阶段性判断与评估；现代医学以疾病为研究对象，能够全面把握疾病的病因、发展、预后，可以从疾病和证候两个层面综合诊治疾病。
    关于肺结节的治疗，中医多以证候作为用药目标，症状、体征的改善情况为决定是否需要继续治疗的主要依据，而病证结合模式不仅关注证候趋势，还注重疾病的疗效评价，即现代医学中疾病的病理性质是否得到改善，需要综合考虑现代医学疾病诊断的特点以及中医学证候诊断的特点，抓住疾病主要矛盾，针对疾病的关键病理环节遣方用药。同时，根据中医辨证论治的结果，辅以针对证候的药物进行治疗。针对西医诊断明确的疾病，结合中医辨证论治，使诊断清晰化、预后精确化、治疗靶向化，使中西医优势得以充分发挥，以更好地发挥中医药治疗肺结节的临床疗效。
病因病机
    肺结节多因情志失调、饮食所伤、外邪侵袭及体虚久病所致，涉及气郁、痰结、血瘀、正虚、瘀滞等病理变化。正虚、气滞、水湿、痰浊、瘀血等停滞肺内，局部络脉阻滞不通，发为肺结节。大部分肺结节在临床上缺乏典型症状，往往在体检时才能发现，故中医辨证治疗时，多受限制。
    古代医家对肺积（肺结节）的病因、病机多有论述，《杂病源流犀烛》中指出“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。《诸病源候论》中有“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑之气所为”的文字说明。这充分表明结节、积聚的发生，当归因于脏腑功能失调。现代医家辨证论治肺结节多从“虚、痰、瘀、气、火”等角度入手，或辨为肺肾气阴两虚，或辨为肺脾气虚，或辨为痰瘀互结，或辨为肝郁气滞，亦少有阳虚、毒热等证，故治疗多以祛痰化瘀、散结软坚为原则，辅以补益正气之药。
中西医诊治现状
    据大量临床实践表明，中医药参与治疗肺结节有较好的效果，其病机与治疗需要进一步探讨，以构建肺结节防治的中医模式，使中医药在肺结节的防治中发挥更大作用。肺结节的诊疗应以西医病名为纲，根据其病因、病位、病性，依据其病变机理，辨证论治。在治疗上，要抓住清肺化痰和软坚散结两大治疗原则，并根据偏于痰湿、痰热、痰瘀的不同，提出健脾化痰散结、清热化痰散结、活血化痰散结的中医治法，痰湿夹杂型肺结节属于里实热证，宜用清金化痰汤等方剂化裁；属于虚热，宜甘寒滋阴清热，常用竹茹、麦冬、沙参、生地黄，也可以根据痰热、痰湿的不同，选用瓜蒌、浙贝母或天南星、半夏等药物，同时选用白芥子、桂枝等温通助阳之品，以辅助有形之邪消散；对于痰瘀互结型肺结节，在治痰的同时，可酌情加入活血化瘀之品，宜用二陈汤类加用活血化瘀类药物或千金苇茎汤化裁，可适时加用散结之品，以达到活血、化痰、散结的目的。
    肺结节的病位位于肺络，涉及五脏、三焦，根据病位来分析，肺结节的治疗应该重视调理五脏生理功能，以五脏生克制化关系为基本辨治思维，从脾、肝、肾、心论治肺结节，以温胆汤、小柴胡汤、五苓散、桃核承气汤为基础方；对肝、肺之气的调理，常用桔梗、枳壳两味药，一升一降，宣畅气机，辅以杏仁、款冬花、紫菀等可降气止咳，辅以柴胡、白芍、香附、郁金则可疏肝解郁。
    现代医家亦有从益气养阴、解毒散结、清热养阴、生津润燥，辅以散结之品，可行气解郁、健脾化痰、补肺固表、益气健脾、扶正补虚，辅以化痰、消瘀、散结之品等治疗。这样，方证结合，邪去正安，疾病自愈。
    现代医学对肺结节的诊断和处理策略的制定需要对肺结节的恶性概率、手术可能带来的利与弊、诊断性检查的准确性和患者个人倾向进行综合考虑。处理决策过程从患者病史和体格检查开始，主要在于评估检查前肿瘤概率和估计手术风险。
肺结节的防治原则
    肺结节是一种在五脏功能失调的基础上出现气血津液紊乱，气滞、痰凝、湿阻、血瘀相互积聚，形成肺内积聚的疾病。中医药在防治肺结节方面发挥着重要的作用。中医药不仅可促进良性结节吸收、消散，还可对恶性结节具有一定的抗癌变作用，防止进一步进展与恶化。肺结节的防治贯彻“未病先防，既病防变”的诊疗策略。“虚邪贼风，避之有时”，肺结节的预防不仅要避免六淫邪气，还要避免接触香烟、污染空气等有害因素。
    依据有关研究表明，肺结节患者以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见，阳虚质、气郁质、气虚质可能是恶性肺结节的好发体质。对于有证可辨的，通过中医纠正体质偏颇，可有助于稳定症状；对于无证可辨的，孤立性肺结节患者的病灶，可防止肺结节恶变。
肺癌风险评估
    根据肺癌风险评估可将肺结节分为低危、中危和高危肺结节。对于无法确定性质，没有明显恶性征象的中危、低危肺结节患者，可以采用中药内服的方法，以消癥散结，并结合CT检查结果，综合治疗；若肺结节生长或伴有其他高危恶性征象，此时应采取内外结合的治疗手段，外科手术直接祛邪，中药内服以扶正，以期达到扶正祛邪的目的。
    （作者为驻马店市中医院呼吸与危重症医学科主任）