抽丝剥茧 找到患者心脏骤停原因
□孙利敏

病例
    患者薛某，男，60岁，以“胸闷、心慌、气喘伴后背疼痛12小时，心脏骤停8小时”为主诉就诊，12小时前无明显诱因出现胸闷、心慌、气喘伴后背疼痛，测血压90/48毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），在当地医院做心脏超声、心电图、心肌酶学等检查，未见明显异常。8小时前，患者在进行主动脉CTA（CT血管造影）检查时突发心脏骤停。医生紧急给予心肺复苏，气管插管呼吸机辅助呼吸，并持续应用升压药物维持血压。
    患者有高血压病史10余年、糖尿病病史5年，吸烟40年，20支/天，饮酒30多年。医务人员对患者进行初步筛查，没有阳性发现，在主动脉CTA检查中也未见肺动脉栓塞。考虑到患者病情危重、心脏骤停原因不明，当地医院医务人员紧急联系郑州大学第一附属医院急诊转运团队，将患者转运至郑州大学第一附属医院。
    患者入住郑州大学第一附属医院东院区内科综合ICU（重症监护室），处于休克、浅昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，窦性心律。
    查体：腹部膨隆，腹肌稍紧张。
    实验室检查结果：D-二聚体不高，凝血功能正常，心肌酶学检查结果轻度异常，心电图未见明显异常，肝功能正常，肾功能轻度异常，炎症指标不高，血气分析结果提示高乳酸血症。符合常见心肺复苏患者的化验常规指标。但是，我和同事仔细分析患者的情况，认为患者的病情有可疑之处，心脏骤停原因不明，乳酸降而复升原因不明，用常见心肺急症难以解释。
    我和同事按照患者存在的问题进行推理：心脏骤停原因——主动脉夹层？CTA检查已经排除；急性冠状动脉综合征？心电图上没有心肌缺血和心肌损伤的动态改变。难道是休克导致？休克原因——肺栓塞（CTA已经排除）；高乳酸血症——心肺复苏后可以解释，下降后再次复升难以解释；动力性休克可能性不大，只能考虑是外周所致的休克，难道是造影剂过敏？但检查前已经有休克存在。感染？缺少前期感染病史。
    在临床上，遇到这种情况，只有一个定律——事出反常必有妖。
分析
    患者入院时所做的腹部CT检查结果提示：腹腔部分肠管积气、积液并气液平面，腹腔可见少量渗出物。患者腹胀明显，用目前病因不能解释。而休克及高乳酸血症及肌红蛋白进行性升高，腹部膨隆、腹内高压，这之间有什么关联？矛头指向腹部。多学科专家会诊后，考虑心肺复苏后，目前未见明显急腹症表现，风险很高，建议密切观察。根据患者的病情，我们先后2次对患者进行腹部平扫CT检查、1次腹部增强检查，均未见明显动态变化，渗出物未见明显增多。
    根据患者的病情，我们决定请急诊外科主任郭贯成进行会诊，指导治疗。在床旁超声引导下对患者进行腹部穿刺，发现腹水为暗红色血性液，考虑肠缺血性坏死的可能性大，遂决定对患者进行剖腹探查，虽然他是心肺复苏后高危患者。
治疗
    术中探查可见全小肠扩张、积气积液严重；部分小肠呈缺血性坏死样改变；坏死肠管近端距屈氏韧带约200厘米，远端距回盲部约30厘米，坏死部分长约200厘米，遂对患者进行回肠切除术、小肠造瘘术。
    患者术后第3天意识清醒。医生为其拔除气管插管，转至急诊外科进一步治疗。近日，患者痊愈出院。
    急性肠缺血性坏死是常见的急腹症，可由肠系膜动脉或静脉的狭窄或闭塞引起，常见病因有急性肠系膜动脉血栓、肠系膜静脉血栓形成或低血容量休克。腹痛为急性肠缺血性坏死的主要表现。对这类患者进行体格检查-腹部检查，最初可能显示结果正常，或者只显示轻度腹部膨隆，无腹膜炎征象。但是，随着肠缺血性坏死的进展和发生透壁性肠梗死，患者的腹部会明显膨隆，肠鸣音消失，腹膜征出现。
    该病例病情不典型，腹部增强CT检查结果未见明显阳性发现，渗出物无明显增多，主要体征是腹胀明显，床旁腹腔诊断性穿刺怀疑肠管坏死。回顾患者的病史，嗜酒、吸烟，并发糖尿病、高血压病，导致起病隐匿，发病急，容易和急性心脏事件混淆。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）