冠状动脉支架植入术后管理
□张群生

受益于心血管介入耗材集中采购后大幅降价的惠民政策，接受冠状动脉支架植入术的患者明显增多。但是，术后管理不规范可能造成严重的心血管问题，甚至危及患者生命。冠状动脉支架植入术后如何管理，成为亟待解决的重要健康问题。

近日，67岁的赵女士感觉自己的心脏又出现了问题，走几步路就胸闷、气促，还伴有喉部紧缩感等不适。她找出此前吃的药吃了几天，症状反而加重了，其家人赶紧拨打120电话求助。
    当时，赵女士胸痛难忍，全身无力，走不成路，头也晕得厉害。医生接诊时了解到她11年前曾因冠心病做过支架植入术，立即为其进行相关检查。结果显示，她原来放支架的血管再次发生狭窄，最严重处堵塞高达90%。由于赵女士是支架内狭窄，不适合再次通过植入支架扩张血管，医生便为其进行药物球囊扩张。随后，赵女士的支架狭窄处恢复正常。
    “放了支架后血管又堵啦？为什么会这样？”赵女士和家人很疑惑。医生仔细询问病史后得知，赵女士11年前做了支架植入手术，出院后，一直遵医嘱服用他汀类药物。一年前，她觉得自己身体恢复得挺好，就把药停了。停药后半年，赵女士就出现了胸闷等症状。她没有及时就诊，而是把之前停的药又吃上了。当时症状有所缓解，她就断断续续地吃药，结果病情越来越重，她的家人这时才知道她自行停药的事。
    同样出现放支架后血管再狭窄问题的，还有58岁的黄先生。4年前，黄先生因急性心肌梗死住院治疗。当时，医生及时在他的心血管内放入支架。术后，医生叮嘱他按时服药，定期复查，并且一定要戒烟。一段时间后，黄先生觉得自己恢复得挺好，第一次的复查结果也挺好，便放松警惕，没有去医院复查，而且又开始抽烟了。
    近日，黄先生因心绞痛发作住院治疗。造影检查结果显示，他原来放支架的血管再次狭窄，堵塞约90%。经过药物球囊扩张，他的支架狭窄处恢复正常。
    吸烟是冠心病的独立危险因素，黄先生这次发病跟他没有戒烟有一定关系。吸烟等对传统心血管风险因素的影响，还包括血压、血脂和血糖异常等。

   冠状动脉支架植入术后，患者应定期复查，有规律地服用他汀类药物降血脂。
    服用他汀类药物可以延缓动脉斑块进展，或稳定动脉斑块，甚至逆转动脉斑块，起到降低冠心病患者心肌梗死发生率和死亡率的作用。他汀类药物一旦停用，而且没有使用其他药物替代降血脂治疗，血脂就得不到有效控制，会加快冠状动脉粥样硬化的进展，有导致血管再次发生狭窄的危险。此外，患者还要严格戒烟戒酒。比如，黄先生有吸烟的习惯，这在无形中加快了冠状动脉病变的速度。
    特别需要提醒的是，冠状动脉支架植入术后，患者应该于术后的1个月、3个月，以及此后的每6个月或1年进行复查，进行长期规范化管理。
    复查时，要注意以下3个方面：
    一、危险因素的控制情况
    吸烟：是否戒烟，每天的吸烟量，是否被动吸烟。
    社会心理因素：是否有焦虑、紧张、抑郁等情绪和表现，是否存在家庭和工作中人际关系不和谐等。
    饮酒：戒酒还是少量饮酒，取决于患者的疾病状态。如果患者并发心衰、糖尿病、高血压病，建议戒酒。
    体重：体重指数（BMI）的正常范围为18.5千克/平方米~24千克/平方米。男性腰围小于90厘米，女性腰围在85厘米内。减重目标是3个月~6个月体重减少5%~10%，每月减少1千克~2千克为宜。
    血压：复诊时带上自测血压表。自测血压表包括复诊前一周，每天早、午、晚3次血压值。血压目标值小于140/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。高危患者血压目标值小于130/80毫米汞柱。高龄患者收缩压可放宽到150毫米汞柱。
    血糖：复诊时带上自测血糖表。自测血糖表包括复诊前3天，每天空腹及三餐后共4次血糖值。目标空腹血糖6毫摩尔/升~7毫摩尔/升，餐后血糖≤10毫摩尔/升。
    血脂：饮食控制情况，最近血脂化验结果。冠状动脉支架植入术后患者将低密度脂蛋白控制在不高于1.8毫摩尔/升或者1.4毫摩尔/升，甚至1.0毫摩尔/升（心血管专科医生会根据疾病危险分层的要求确定目标），或者血脂基础值下降大于50%。
    二、药物服用情况
    双联抗血小板治疗：根据患者的年龄、病情及个人体质选择阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛片，或者选择阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片。
    双联抗血小板治疗至少1年，调整药物须由介入专科医生指导。患者在用药期间，注意观察有无牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血及其他出血情况。
    调脂治疗：所有PCI（经皮冠状动脉介入术）术后患者均服用他汀类药物，目的是让低密度脂蛋白水平达标。
    如果服用他汀类药物后不达标，可联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布进行治疗。根据情况可考虑加用PSCK9抑制剂阿利西尤单抗和依洛尤单抗等药物。
    由于用药期间需要注意有无肌痛、肌无力等不良反应，因此患者要定期检查肌酸激酶。
    β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔片等药物可减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，从而减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作，提高运动耐量。目标值是静息状态下心率控制在55次/分~60次/分。
    ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）/ARNI（沙库巴曲缬沙坦钠）类药物：阻断神经内分泌，改善心室重构，延缓心衰进展，防止心脏扩大。
    三、化验检查项目
    心电图：查心电图的目的是观察心率，以及有无心律失常、心肌缺血等问题。有胸闷、胸痛表现者要随时查心电图。
    若患者仍有间歇性胸闷、胸痛、心悸等症状，需要做24小时动态心电图检查。譬如，血管痉挛有时短暂发作，便捷穿戴式心电检测设备（可支持24/48/72小时监测）可以有效监测到异常心电现象，给医生提供准确的判断依据，指导精确诊疗。
    血常规：支架植入术后服用的抗血小板药物可能会影响血小板、红细胞和血红蛋白，因此患者在服药期间，尤其是开始阶段，需要到门诊复查血常规。
    若皮肤有出血点，牙龈出血、大便发黑，以及其他出血情况，患者应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。
    血常规检查的主要目的是了解有无红细胞、血小板、血红蛋白等异常。
    凝血四项：了解患者有没有产生凝血功能异常，防止出血等情况的发生。
    血糖血脂：评估主要致病因素控制是否达标，以及发现潜在的血糖异常，便于早期干预。
    肝功能、肾功能：肝脏、肾脏是药物代谢的主要脏器，因此肝功能、肾功能状况影响着药物的效果和副作用，需要通过检查确保肝、肾安全。
    心脏彩超：进行心脏彩超复查的目的，是了解患者支架植入术后，有无心脏功能异常、心脏大小的改变等，便于医生判断药物治疗方案是否需要调整，预防心脏进一步扩大、心脏功能进一步减低。
    冠状动脉造影：支架植入术后，患者进行冠状动脉造影复查，目的是了解支架处是否发生再狭窄、是否支架内血栓形成，同时观察未干预的临界病变是否有加重趋势。如果患者再次出现术前症状，或有胸闷、胸痛症状，需要及时进行冠状动脉造影复查。
    冠状动脉支架植入术后，患者需要定期复诊。植入支架只是解决了冠状动脉最狭窄处的病变，冠状动脉其他部位的狭窄也需要预防性治疗，防止病变进展。
    即使没有植入支架，冠心病患者也需要定期复查。

总之，冠心病是由多种因素引起的。除了遗传、年龄等因素是不可控制之外，其他因素，如吸烟、饮酒、高血压病、高血脂、糖尿病、肥胖、压力大、精神高度紧张、高盐高脂饮食等是可以控制的，积极控制可以有效预防病情加重及某些并发症的发生。
    冠状动脉支架植入术并不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应养成科学的生活方式和行为习惯。支架将堵塞或即将堵塞的血管开放、疏通，并不等于这个血管或这个部位不会再次发生狭窄。支架植入术后半年，是最容易发生再狭窄的时间段。为了防止血管再次发生病变，患者需要控制冠心病的危险因素。
    支架植入术后管理，可借鉴心脏康复的五大处方，即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方，以及戒烟限酒处方。要想拥有一颗健康的心脏，做好冠心病的二级预防，积极干预冠心病的可控危险因素，是非常重要的。