逐瘀汤类方证治探析
□毛德西

    清代医学家王清任是一位革新派，他撰写的《医林改错》虽然只有3万余字，但是在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方，极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法，在治疗危重与疑难疾病方面是可以信赖的经验方药。现就逐瘀汤类方的证治分析叙述如下，仅供同道借鉴与探讨。

逐瘀汤类方

　　  逐瘀是一种治疗方法，它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称，首见于东汉末年著名医学家张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》中记载了活血化瘀方药，但是在其他篇章确有许多行之有效的名方，比如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等。
　　  王清任在继承经方的基础上，针对不同的瘀血证，创制了不少行之有效的逐瘀汤，常用的有14首。有直名“逐瘀”的，比如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等。有的虽然未命名“逐瘀”，但其“逐瘀”功效亦非常明显，比如补阳还五汤、通窍活血汤、解毒活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和营汤、癫狂梦醒汤等。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥，至今还在发挥着积极的临床效应。

瘀血证候

　　  《医林改错》中有许多瘀血证的文字描述，在其六首逐瘀方剂中，所治病证均有“瘀血”二字（或云血瘀，或云血滞，或云凝血，或云气血瘀滞）；特别是血府逐瘀汤所治19条病证中，有12条明文为血瘀所致；膈下逐瘀汤所治6条病证，均为血瘀证候；通窍活血汤所治14条病证中有13条瘀血证；其他，如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”，解毒活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致，只是前者为“壅塞津门，水不得出”，后者为“脑气与脏腑之气不接”；足卫和营汤有“和营”作用，急救回阳汤有“夺命”之功效；其他，如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花；助阳止痒汤仅有六味药，除黄芪外，其他五味（桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲）均有活血化瘀之功效。由此可见，王清任对于疑难杂病的证治，非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。

瘀血指征

　　  王清任对瘀血病证观察得非常细致。他在《医林改错·半身不遂论叙》中说：“凡遇是证必细心研究。审气血之荣枯，辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之证，记述数条以告诉后人证治的规矩。这种血瘀之证可详细查看，有50种。若将50种瘀血证进行分析、归纳，其主要指征有3个方面。
　　  一是疼痛：比如头痛、眼痛、胸痛、肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、腹痛、会厌痛等。
　　  二是肤色异常：比如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋等。
　　  三是积块：比如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。
　　  其他，比如久泻、失眠、发热、耳聋等，在久治不愈的情况下，王清任将瘀血证考虑进去，加以对证治疗，给后人增添了更多的思考余地。

临证鉴别

　　  王清任对瘀血证的甄别，首先是从疾病部位区分的。他在《医林改错·方叙》中曰：“在外分头面四肢周身血管；在内分隔膜上下两段，隔膜以上心肺咽喉左右气门，其余之物皆在隔膜以下。立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”
    首先，从其行文可以看出，通窍活血汤以治头面部疾病为主，血府逐瘀汤以治心胸部位疾病为主，膈下逐瘀汤以治脐腹部疾病为主，少腹逐瘀汤以治小腹部疾病为主，会厌逐瘀汤以治咽喉部疾病为主，身痛逐瘀汤以治身体诸关节疼痛为主。
　　  其次，其是以功效命名的，比如补阳还五汤以回复阳气为主，其他如足卫和营汤、解毒活血汤、急救回阳汤、癫狂梦醒汤、止泻调中汤、通经逐瘀汤、助阳止痒汤等，均是以功效命名的方药。综合逐瘀汤所治范畴，囊括了内科、妇科、儿科、外科、皮肤科、五官科以及危重疾病等，所治指征大多为疑难疾病。

药物配伍

　　  《医林改错》的药物配伍简明而实用，以14种方为例，其配伍规律大致为：益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、健脾活血、芳香活血、通络活血等。
    益气活血。王清任非常重视益气活血法，他在《医林改错》中有“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风火”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇塞非痰火”等文字记载，分别论其病机为“气亏”“气不上达”“气虚不固津液”“气虚溺孔开张”“半边无气”等。每以黄芪益气为主，且重用之。虽然全书没有专门论述黄芪篇，但是他的主导思想是补气化瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故借黄芪大补元气，以促血活。其所配活血化瘀药以桃仁、红花为多，其次是赤芍等。
　　  理气活血。王清任用理气活血法的代表方药为血府逐瘀汤。该方基本是桃红四物汤与四逆散的合方，只是加入了两味引经药，即桔梗与牛膝，所治证候为“血府血瘀”，说明血府之瘀与气分郁滞有着密切关系。其他，比如会厌逐瘀汤、解毒活血汤等，均由桃红四物汤去川芎合四逆散加味组成，只是前者加清利咽喉的桔梗与清热凉血的玄参，后者加清解热邪的葛根与解毒散结的连翘。有了理气药，更有利于瘀血消散。
　　  养血活血。王清任的养血活血法以桃红四物汤为主方，比如血府逐瘀汤取用桃红四物汤全方。其他，比如膈下逐瘀汤（未用生地黄）、补阳还五汤（未用当归、生地黄）、会厌逐瘀汤（未用川芎）、解毒活血汤（未用当归、川芎）、身痛逐瘀汤（未用生地黄、赤芍）等。由此可见，常用养血药以四物汤为主，随证去留；活血药以桃仁、红花为主，随证加减。
　　  温阳活血。以急救回阳汤为主剂，方以四逆汤（干姜、附子、甘草）温阳救逆，合党参、白术健脾益气，配以桃仁、红花活血化瘀，正如方歌所云：“急救回阳参附姜，温中术草桃红方。”融活血药于益气回阳药之中，使阳回而血活。其他，比如止泻调中汤，则取附子、黄芪、高良姜、官桂配以当归、红花、川芎等，用于泄泻日久，阳气随之而减且血瘀不化等证。
　　  健脾活血。取黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，配以桃仁、红花、当归、白芍活血养阴，比如足卫和营汤治疗痘后抽风、口噤不开、项背反张等。而在急救回阳汤、止泻调中汤中，亦有健脾与活血药的配伍。
　　  通络活血。取穿山甲、皂刺、地龙通经活络，配以桃仁、红花、赤芍活血化瘀，比如通经逐瘀汤，可谓：“方中药性不大寒大热，不大攻大下，真是良方也。”用于治疗瘀血凝滞于血管者，可取良效。又如助阳止痒汤，亦有穿山甲、皂刺与桃仁、红花的配伍，以除去痘后皮血不和，皮肤瘙痒、失音声哑等。
　　  芳香活血。王清任善于运用麝香，称其“通窍全凭好麝香”。该物芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，善入细络，代表方药为通窍活血汤，该方治疗病证竟有14条之多。其他，比如通经逐瘀汤亦用麝香，目的在于通达诸窍。
　　  其他配伍。在王清任的逐瘀汤类方中，还有清热解毒配以活血化瘀药者，比如解毒活血汤中连翘、葛根配桃仁、红花等；理气消痰配以活血化瘀者，比如癫狂梦醒汤中半夏、陈皮、苏子、桑白皮配桃仁、赤芍等。
　　  由于病情复杂，证候非一，王清任时常将数法溶于一方，这对于诊治疑难疾病是非常必要的。

继承创新

　　  王清任的主要著作《医林改错》是对《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的应用与发挥。由于科学技术的限制，他所绘制的脏腑图，并未真正起到“改错”之用。但瑕不掩瑜，著名中医医史专家贾得道在《中国医学史略》中说：“严格说来，真正开辟了我国解剖学途径的，是清代的王清任。”
　　  该书对中医临床治疗学的影响如同张锡纯在《医学衷中参西录》第一卷所云：“王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀逐汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。”笔者认为，这种评述恰当而公允。
　　  对于《医林改错》的学习与应用，现在乃至将来仍然会不断有所发现，有所创新。虽然有的方药已经改制成中成药，比如血府逐瘀汤改制为血府逐瘀口服液等，但距离安全、有效、价廉、方便的药物，仍有一定差距。笔者希望，借助现代科学认知与技术，对其逐瘀诸方进行方证学方面的分析，以冀找出能解决疑难杂病的最佳方药配伍，研制出新的方剂或新的中成药，造福更多患者。
    注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家）