提高病历书写质量的思考
□涂玉婷

   质量等于利润，这句话在过去是企业的口号，而现在我想用于病历质量讨论上。
    一个下午班，仅做了6份质量控制病历，显得数量有点儿少、速度有点儿慢。其实，就像做手术一样，有难、易、繁、简之分，复杂的、难的要耗费更多的时间，简单的、容易的用时短。其中，花费时间最多的是一份介入手术病历，首页手术操作部分只填了气管插管和脑血管造影。我查阅了手术记录后，发现实际的手术内容非常复杂。比如手术记录名称为“介入下全脑血管造影+基底动脉机械开通术+基底动脉球囊成形术”。查阅手术经过，我得知患者进行了急诊静脉溶栓、脑血管造影、基底动脉取栓、基底动脉球囊成形术。如此丰富的内容，首页怎么未完整展现呢？更无法呈现手术的复杂内容和医生的水平。
    从当天14时40分开始，就此病历的讨论开始，向息县中心医院、信阳市中心医院和河南省肿瘤医院的主任及骨干编码员讲述了病历的内容，大家展开讨论，包括“基底动脉机械开通术”，医生是想表达什么含义呢？怎么编码呢？编码“任何血栓溶栓药物注射或灌注、治疗血管的数量，分支血管操作”等如何填写呢？经过讨论后，大家认为，“基底动脉机械开通术”，医生想表达的是取出脑血管血栓，编码的内容也必须填写在首页。
    讨论结束时已是16时46分，感动、感激、温暖是此刻最真实的感受，和志同道合的队友攻克一个个难题是幸福的。
    欣喜之余，不免有一些忧虑。DIP医保付费（医保支付的一种方式）已悄然来临，病历质量的优劣直接影响到以后的支付结果。这说明完整、准确、真实、及时的诊疗记录经过太重要啦！过去，时间就是金钱，而现在质量就是金钱。提升医疗技术水平固然重要，能表达出自己的真实水平更是迫在眉睫。在众多医院分享医保资金这块大蛋糕的形势下，写好病历是实力的体现。只有临床医生和编码员密切配合，才能促进彼此发展。
    以前，病历是一个边缘性学科，显得无足轻重。如今，医改将病历推向了更高的位置，病历的手术编码分类、质量控制病历内涵等是新时期病案室的重要任务。这不仅需要病案人辛勤付出，还需要全体医务人员奋力前行！
 （作者供职于罗山县人民医院）