未来五年，我们能从医保中获得什么
本报记者 常 娟

   日前，河南省医疗保障局印发了《河南省“十四五”医疗保障发展规划》（以下简称《规划》）。“十四五”期间，全省人民群众将获得什么样的医疗保障？

   总目标：到2025年，河南医疗保障发展要基本完成与全省经济社会发展水平相适应的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，多层次医疗保障制度体系基本成熟定型，基本医疗保险省级统筹积极推进，初步形成现代化医疗保障治理体系，医疗保障事业发展进入全国先进行列，全省人民医疗保障满意度显著提升。
    分目标：基本医疗保险参保率要达到97%以上，预期实现药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上，住院费用跨省直接结算率大于80%，医疗保障政务服务事项线上可办率大于90%。职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，分别为80%左右、70%左右。

关键词：多层次医疗保障制度体系

    《规划》提出，加快完善多层次医疗保障制度体系，发挥基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能，实现梯次衔接互补，形成保障合力。规范各类补充医疗保险，开展长期护理保险试点，促进商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等高质量发展。
    在补充医疗保险上，职工基本医疗保险叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资的6倍左右；城乡居民基本医疗保险叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地居民人均可支配收入的6倍左右。

关键词：完善公平适度的待遇保障机制

    《规划》提出，坚持“尽力而为、量力而行，依法参保、保障基本”的原则，科学确定待遇保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障功能，构建公平适度、科学合理、动态调整的待遇保障机制。
    河南从基本医疗保险要实现应保尽保，严格落实国家医疗保障待遇清单制度等方面发力。其中，对于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，《规划》提出，坚持“基本保障、平稳过渡、统筹联动”的原则，使普通门诊统筹覆盖全体职工基本医疗保险参保人员，支付比例从50%起步，逐步提高待遇保障水平，待遇支付适当向退休人员倾斜。

职工基本医疗保险门诊共济保障机制
    1.改革完善职工医保个人账户。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户的计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
    2.建立完善普通门诊医疗费用保障机制。从高血压病、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，根据基金承受能力，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。探索由病种保障向费用保障过渡。
    3.加强门诊医疗费用监督管理。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制。创新门诊就医服务管理办法，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、实施长期处方制度等方式手段，引导参保人员在基层首诊。
    4.完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术等门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

关键词：健全稳健可持续的筹资运行机制

    具体措施包括完善基本医疗保险筹资机制、提高基金统筹层次、加强基金预算管理、提高基金精细化管理水平等。
    在提高基金精细化管理水平上，鼓励引入第三方专业力量，开展基金中长期精算评估。加强医疗保障统计和大数据分析工作，建立医疗保障运行形势分析制度。

关键词：医保支付机制

    医保支付机制要管用高效。具体措施包括加强医保目录使用管理、完善医保协议管理模式、深化医保支付方式改革等。
    深化医保支付方式改革的举措有：做好区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP付费）、按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）国家试点工作，结合实际推广应用，实现全省DIP付费“五统一”标准（统一搭建系统平台、统一数据采集标准、统一测算方法、统一基础代码、统一分组标准），引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，促进分级诊疗。
    研究探索医共体医保支付方式改革模式和考核评估机制，对实现“七统一”标准（行政、人员、业务、药械、财务、绩效、信息等统一管理）的紧密型县域医共体，在医保基金总额预算管理基础上，实行DRG或DIP付费管理，建立“结余留用、合理超支分担”的支付机制和医保基金使用管理考核评价体系。

医保支付方式改革
    1.完善医保总额预算管理。探索将点数法与预算总额管理等相结合的支付方式，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
    2.深化DRG和DIP付费试点改革。落实国家标准规范，完善分组方案，合理确定权重费率或点数分值，制定配套政策，细化经办规程，规范信息管理，加强基础数据测算和质量控制，推动支付方式标准化、规范化。
    3.完善门诊支付方式改革。充分发挥医保杠杆调节作用，推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。
    4.开展医共体医保支付方式改革。完善紧密型县域医共体“总额预算、结余留用、合理超支分担”的支付政策，激发县域医共体内生动力。
    5.探索适合中医药特点的医保支付方式。推广中医优势病种按病种收付费，合理确定收付费标准，充分体现中医药服务价值。健全符合中医药特点的医保支付方式，支持中医门诊优势作用发挥。
    6.建立医保支付方式监管机制。开展支付方式绩效考核，加强运行情况量化评估，加大重点病种监管力度，引导医疗机构主动控制成本，严控医保目录外不合理费用增长。

关键词:基金监管机制

    基金监管要严密有力。措施包括健全监督检查制度、建立医疗保障智能监控制度、建立医疗保障信用管理制度、医疗保障综合监管制度等。
    建立全省统一的医疗保障智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
    推进全省统一的医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构、药品耗材生产配送企业及其从业人员和参保人员医保信用记录、信用评价及积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师、医保药师和医保护士考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、定点协议管理等挂钩。

关键词：改革完善医药服务供给支撑体系

    措施包括全面开展药品、医用耗材集中带量采购和使用，深化医疗服务价格改革、完善医药价格监测管理机制等。

省级药品和医用耗材集中采购扩围增效工程
    1.立足医药产品的临床特点，开展多层次的药品、医用耗材集中带量采购。
    2.推动省级药品集中带量采购常态化制度化开展，持续扩大省级医用耗材集中带量采购范围。
    3.完善与集中带量采购相配套的激励约束政策，提高信息化监管水平，确保集中带量采购落地见效。

关键词：便捷高效的医疗保障管理服务支撑体系

    举措包括强化医疗保障公共服务能力、加快实现医疗保障信息化智能化、推进医疗保障标准化建设、创建医疗保障共治共享新格局四大方面。
    《规划》提出全面实现医保业务“掌上办、网上办”。依托移动互联网等新技术，利用网上办事大厅、手机APP（应用程序）、微信公众号、自助机等多种渠道，提供医保信息线上查询和业务线上办理，实现医保支付移动化和医疗票据电子化管理，积极推进基本医疗保险关系转移接续网上办理，逐步实现非直接结算医疗费用报销网上办理。
    优化医保结算方式。全面应用与推广医保电子凭证，开通包括自助一体机、APP、诊间扫码等多种自助结算平台，患者可通过微信、支付宝、网银等多种支付方式进行快捷结算。
    探索推进“互联网+医保”服务。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，做好医保支付政策衔接，提高医疗资源利用效率，引导合理就医秩序。优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，显著提升长期用药患者就医购药便利性。