多囊卵巢综合征的治疗
□李灿宇

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的妇科内分泌紊乱疾病，患病率为5%~10%，主要以雄激素水平过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊性改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖；病因尚不清楚，可能是某些遗传因素与环境因素相互作用所致。
临床表现
    PCOS多起病于青春期，主要症状为月经失调、雄激素水平过高和肥胖。
    月经失调 这是最主要的症状，多表现为月经稀发或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发，也可表现为不规则子宫出血，月经周期或经量无规律。
    不孕症  育龄期妇女因排卵障碍，发生不孕症。
    多毛、长痤疮、脱发、有男性化体征  这是高雄激素血症的常见表现。
    胰岛素抵抗相关的代谢异常  主要为肥胖和黑棘皮病。
    PCOS患者肥胖的患病率为30%~60%，以腹型肥胖为主。我国34.1%~43.3%的PCOS患者并发肥胖。黑棘皮病多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方，皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。
辅助检查
    基础体温测定  表现为单相型基础体温曲线。
    盆腔超声检查  多囊卵巢是超声检查对卵巢形态的一种描述。患者进行超声检查，可见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2毫米~9毫米无回声区，围绕卵巢边缘呈车轮状排列，这称为“项链征”。
    诊断性刮宫  应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增生改变，无分泌期变化。对闭经或月经不规律者，这样做可以了解子宫内膜增生情况。目前，在临床上，诊断性刮宫较少使用。
    实验室检查
    1.高雄激素血症  血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。
    2.血清FSH（卵泡刺激素）和LH（黄体生成素）  血清FSH正常或偏低，LH升高，但无排卵前LH峰值出现。LH/FSH比值>2~3。LH/FSH比值升高多出现于非肥胖型患者。肥胖患者因瘦素（一种由脂肪组织分泌的蛋白质类激素）等因素对中枢LH的抑制作用，LH/FSH比值也可在正常范围内。
    3.抗米勒管激素  PCOS患者的血清抗米勒管激素水平较正常明显增高。
    4.血清催乳素  部分患者可伴有血清催乳素轻度增高。
    5.其他  腹型肥胖患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT），还应检测空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。腹型肥胖患者可有甘油三酯增高。
诊断
    目前，对多囊卵巢综合征，采用最多的诊断标准是鹿特丹标准：1.多囊卵巢。2.月经稀发或闭经。3.高雄激素的临床表现和高雄激素血症。符合上述3项中任何2项者，并排除其他引起高雄激素的病因。
管理
    生活方式管理
    1.饮食管理  保持健康的饮食习惯，戒烟，少饮酒，少喝咖啡，限制碳水化合物和脂肪类供应，适量蛋白质供应，多吃新鲜水果、蔬菜和粗粮，适量矿物质补充，保持营养均衡，避免过度节食和短期内过快减重。对于超重/肥胖患者，应限制食物摄入，调整饮食结构，保持维生素和矿物质摄入平衡，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。并发胰岛素抵抗的PCOS患者，推荐采用低碳水化合物饮食，降低BMI（身体质量指数）。对多成分标准化饮食无反应的超重／肥胖PCOS患者，建议采用低热量生酮饮食方案，改善胰岛素抵抗。饮食管理要注意个体化。
    2.运动管理  避免久坐，积极运动有助于改善胰岛素抵抗，有助于减重并维持健康体重。应采取个体化运动方案，进行中等强度的有氧运动，比如快走、骑自行车、游泳等，每天30分钟，每周至少5次。
    3.行为干预  通过行为干预改变不良生活习惯（情绪化进食、进食成瘾、少动、昼夜节律颠倒等）和心理问题（睡眠障碍、抑郁焦虑等），提升对饮食和运动干预的依从性，包括对肥胖的认知和行为的调整。
    药物治疗
    1.适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。
    （1）周期性使用孕激素  是青春期、围绝经期PCOS患者的首选。可口服黄体酮、醋酸甲羟孕酮。
    （2）进行雌孕激素周期序贯治疗，是伴有低雌激素症状青春期、围绝经期PCOS患者的首选。药物有雌二醇、地屈孕酮等。
    （3）短效复方口服避孕药  育龄期无生育要求的PCOS患者的首选。
    2.降低血雄激素水平
    短效复方口服避孕药是青春期和育龄期PCOS患者治疗高雄激素血症及多毛、痤疮的首选，还可选用螺内酯等药物降低血雄激素水平。
    3.改善胰岛素抵抗
    对肥胖或有胰岛素抵抗患者，常用胰岛素增敏剂。二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性。降低血胰岛素水平，达到纠正患者的高雄激素状态的目的，改善卵巢排卵功能，提高促排卵疗效。
    4.诱发排卵
    对有生育要求的患者，在进行生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为传统一线促排卵药物。来曲唑可作为PCOS诱导排卵的一线用药，可作为氯米芬治疗失败或者氯米芬抵抗的患者。促性腺激素可作为二线治疗药物，也可作为氯米芬和来曲唑的配合用药。
    手术治疗
    腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）对LH和游离睾酮升高者效果较好，还适用于氯米芬抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需要腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗和监测的患者。LOD的促排卵机制为破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并且有可能降低流产的风险。
    （作者供职于河南省妇幼保健院）