医改新形势下
病案室如何与临床科室沟通
罗山县人民医院  涂玉婷

   从2019年国家医疗保障局召开会议确定全国30个城市作为DRG（疾病诊断相关分组）医保付费试点城市开始，预示着一场新的医改在全国逐渐铺展开来。
    2021年10月，信阳市召集地区所有医院，宣布2021年11月底开始实行DIP（基于大数据的病种组合）医保付费。DIP是DRG的地方版，内涵形式基本不变，更适合地方执行。DIP从病历首页抓取数据进行统计分析，开展绩效考核和评比，在此医改新形势下，病历首页质量和病历内涵质量变得尤为重要。
    病案室创建时间早，起初只是出院病历的存储科室，经过不断发展，其功能作用不再单一，同时具备医保、保险、质量控制、科研、司法、统计、评比功能等。因为医改对病历要求高，病案室的终末质量控制显得尤其重要，是病历首页形成数据之前的最后一道关卡。在此，笔者以罗山县人民医院病案室为例，谈谈自己的看法。
    罗山县人民医院病案室终末质量控制分别对病历首页、内涵和病历时效性、医患签字情况等进行质量控制。结合首页各项诊断、手术操作、输血、过敏药物、颅脑损伤昏迷时间、抢救次数、成功次数等，与病历内容进行核对，包括入院记录、出院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理相关记录、长短医嘱、各项检查单等。由于病历书写质量参差不齐，有些病历内容无法反应首页信息，我们经常与临床医师进行电话沟通，在确定病历内涵的同时再确定首页各项信息的正确性，提醒临床医师认真书写病历，尤其重视重点信息填写规则，避免在DIP绩效考核中吃亏；同时，鼓励临床医师与病历室质量控制员进行沟通，互相学习，取长补短，将提高病历质量作为彼此共同目标。
    目前，医改新形势下，病案室和临床科室都发挥着重要作用，完整准确的病历信息给临床医师必要的安全感，也让领导层看到医院的优势和短板，有效发挥指挥棒的作用，实现未来共赢的前景。