□ 郭宏强

  患者谷某，70岁，西医诊断患冠心病已10余年，因动脉硬化严重无法放置支架，经朋友介绍就诊于笔者所在门诊。患者主诉活动后心慌、胸闷，胸部有压迫感，如有大石般压于胸部，遇冷明显，双足麻木困重，腰部僵硬，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，平素畏寒，查舌质暗红，苔白，脉寸关弦坚，尺脉弱。
    辨证：胸阳不足，血瘀饮停。
    处方：桂枝15克，薤白10克，栝楼30克，丹参30克，茯苓15克，桔梗13克，枳实6克，地龙15克，红花10克。共14剂。每天1剂，水煎。
    二诊：患者服药两周后来诊，主诉其活动后心慌、胸闷较前改善，但胸部仍有压迫感，遇冷加重，腰部仍僵硬，双足麻木，困重，食欲欠佳，舌质仍暗红，苔白，脉寸关弦坚，尺脉弱。
    辨证：心肾阳虚，血瘀饮停。
    处方：桂枝15克，薤白10克，栝楼30克，丹参30克，茯苓15克，桔梗13克，枳实6克，地龙15克，红花10克，制川乌9克，黑顺片9克，赤石脂30克，蜈蚣2条，麦冬15克。共14剂。水煎服，每天1剂。
    三诊：胸闷、心慌明显好转，胸部压迫感消失，腰部僵硬、双足麻木困重减轻，知已切中病机，在原方基础上加草乌3克。共14剂。水煎服，每天1剂。
    按语：患者患冠心病已10余年，近来症状加重，皆一派胸阳不振之象，因此首诊予以栝楼薤白桂枝汤以通心阳。因舌质暗故加丹参、红花、地龙活血通络；舌质白知其心阳不足不能化饮，故加茯苓15克；血行需得气行，故加桔梗、枳实以行气。二诊时患者心慌、胸闷有好转但胸部仍有压迫感，再查病史及脉象，患者有腰部僵硬、双足麻木、困重，平素畏寒，脉象如果是单纯胸痹应为寸口脉沉迟，关尺弦，即《金匮要略》中记载的：“阳微阴弦。”而此患者寸关脉弦坚有力，尺脉沉弱，两者结合知患者应该是肾阳不足，寒湿留置，故而腰部僵硬、足部麻木困重，肾阳不足损及心阳故出现胸痹之症状。而肾阳不足，肾水无法上朝濡养肝木故脉出现先坚之象。考虑到此处可知需先将心肾之寒湿祛除，则症状可解，故二诊时加用了川乌、附子、赤石脂，以温散寒湿；加蜈蚣配地龙，通脉络，并除足部麻木；加用麦冬于大批阳热药中以故心阴。患者服药后压迫感消失，腰部僵硬，足部麻木困重亦明显改善。三诊时效不更方，在此基础上加3克草乌，因草乌缓而效长。
    此患者首诊时心慌、胸闷，胸部压榨感，因此立即惯性思维予以栝楼桂枝薤白汤加减，虽经服用症状有缓解，但缓解程度与预想达到的疗效相差甚远，再详研病史及脉象知根源为肾阳不足，寒湿停滞，故在二诊时加入川乌、附子、赤石脂等以重在温散寒湿。在二诊后胸部压榨感消失，腰部僵硬及下肢困重感消失。因此，在临证时不能有固有思维，一定要详细辨证。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）