子宫内膜不典型增生的诊疗策略
□李灿宇

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变，导致子宫内膜量增多。2014年，WHO（世界卫生组织）根据是否存在细胞不典型性，将子宫内膜增生分为两类：子宫内膜不伴不典型增生（EH）和子宫内膜伴不典型增生（AH）。AH/EIN，指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。Ｂ超及MRI（磁共振）检查对子宫内膜增生具有一定筛查作用，而确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜下获取子宫内膜，进行病理学检查。AH的平均发病年龄为53岁，25%~40%的AH患者同时存在子宫内膜癌。1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即进行子宫全切手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。EH患者后续20年进展成子宫内膜癌的风险<5%，AH患者4年、9年、10年累积癌变发生率分别为8%、12%、27.5%，长期风险增加14倍~45倍。因此，对AH患者进行合理的治疗，具有非常重要的临床意义。
    治疗AH，有手术治疗和药物治疗两种方案。至于方案的选择，应根据患者的年龄、对生育的要求以及身体健康情况等确定。对于年龄<40岁、有生育要求或者身体不能耐受手术治疗的患者，首选药物治疗；对于绝经前后的妇女、没有生育要求的患者，多进行手术治疗。

药物治疗

  A原则：规范用药，长期检查，定期检测，及时助孕。
    适应证：1.强烈要求保留生育能力；2.年龄小于45岁；3.无药物禁忌证或妊娠禁忌证；4.有良好的依从性，医生随访时能积极配合，定期进行病理学检查。
治疗：首选大剂量孕激素。
可选择的方法如下：
1.醋酸甲地孕酮（MA）：160毫克，一天一次到一天两次，口服。
2.醋酸甲羟孕酮：250毫克，一天一次到一天两次，口服；或者1000毫克/周，肌注。
3.左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSCE）推荐LNS-IUS为AH首选治疗方案，完全缓解率达90%。其优势在于可局部释放高效孕激素，患者无须每日口服，全身不良反应发生率低，有肝功能损伤、血栓形成风险、高血压病等并发症的患者可考虑使用。
4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）：是治疗子宫内膜增生的药物之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌证或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS／芳香化酶抑制剂使用，3.5毫克~3.75毫克/4周，患者依从性相对提高，三四个月后进行评估，一般连续使用不超过６个月。相关研究结果显示，对中度、轻度AH治疗的有效率分别为87.5%、100%，对重度AH治疗的有效率为25%。与孕激素疗法相比，应用上述疗法，对轻度、中度AH的治疗效果差异不显著，对重度AH的治疗效果明显降低。但是，由于GnRH-a类药物的价格相对昂贵，并且不良反应较多（骨质疏松、绝经期症状等），临床应用上受到限制。
    随访：1.患者进行药物治疗期间，每3个月进行1次子宫内膜活检。医生根据患者对药物的反应情况调整治疗方案，直到患者连续两次子宫内膜活检结果阴性，方转为6个月~12个月进行随访。每6个月随访1次，连续两次子宫内膜活检结果阴性，医生才可考虑终止随访。2.对于存在复发高危因素的患者，每6个月随访1次，如果连续两次子宫内膜活检结果阴性，以后可每年随访1次。3.如果治疗9个月~12个月，病灶持续存在或进展，患者应进行手术治疗。4.在“曼月乐环”放置期间，子宫内膜病变也有复发或进展可能。因此，即使子宫内膜活检结果提示病情完全缓解，也应每3个月~6个月进行一次超声医学检查，评估子宫内膜的情况，必要时进行子宫内膜活检。对放置LNG-IUS者，建议每5年更换新环，直至绝经。
此外，在治疗期间，患者应积极消除导致子宫内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等。长期大剂量孕激素的应用，可能有体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，医生要对患者定期随访并监测相应指标。子宫内膜病变逆转后，患者要尽快考虑妊娠。由于许多子宫内膜增生患者存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议进行孕激素治疗，保护子宫内膜，预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或放置LNG-IUS）。

手术治疗

   如果患者没有生育要求，全子宫切除术是治疗首选。
1.全子宫切除术：绝经前女性是否同时切除双侧卵巢，应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。
2.子宫内膜切除术（EA）：这是近代妇科领域新兴的一种微创手术，以破坏子宫内膜全层及其部分浅肌层组织为基础，达到阻止子宫内膜再生的目的，这是目前替代子宫切除术治疗EH较安全、较有效的手术方法。国内外相关研究报道，子宫内膜切除术取得较满意效果，应用电切手术对EH患者损伤较小，安全性高，并发症少。但是，也有文献指出，微创手术的远期疗效差，复发率高，仍有并发子宫内膜腺癌的可能，并造成诊断困难。有的专家将EH作为子宫内膜切除术的禁忌证。