以“通”为主是久泻实证的立法关键
□韦宇霞

   长期以来，受“久泻必虚”之说的影响，一些中医临证时经常运用补益固涩之药为患者治疗疾病。诚如清代名医徐灵胎在《临证指南医案·泄泻门》中云：“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此证永无愈期。”笔者运用此治疗法则，进行临床实践，认为久泻属于肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。宜取《黄帝内经》中治疗久病“雪污，拔刺，决闭，解结之义，首重通降，庶无留邪之弊”之法则。笔者结合临证体验，择要总结、分析如下，仅供同道参考。
    久泻实证时常以气滞为先，并容易与食滞、湿阻、火郁、血瘀、痰结相因为患，故治疗当立足于一个“通”字。久泻病程较长，正气已伤，用药以轻疏灵动为主，剂量不可过重，重则损伤正气，反而不利。大便次数减少，黏冻、脓血俱除，宜辅助用补气、益胃之品，可祛邪而不伤正，扶正而不留邪，以取得预期效果。祛邪务尽，以防宿疾未净，新邪又生。即使兼有明显虚象，只要正气未至衰竭之境，仍当以“通”为主。因邪气久恋终究应予驱除，若必待正复而后逐，则疗程延长，最终属于被动。兹列举证治。
    一是理气通降。泄泻每因抑郁恼怒，木郁乘土，脾失健运，聚湿生痰，痰湿流注肠间而发者，其证为腹痛即泻，兼夹黏液较多，欲便不爽，泻后痛减，并且伴有脘胁胀满、嗳气不舒、食欲不振、苔薄腻或厚腻、脉弦滑等症状。治宜注重理气通降，辅助运用燥湿祛痰，宜用四逆散合二陈汤加桔梗，桔梗与枳壳同用，一开一降，以协调脾胃之气的升降，兼取其排脓之功效，以除黏液。脾虚证象显著者，加白扁豆、苍术健脾祛湿；黏液未除时，慎用人参、白术。这样，可防风升清，疏肝祛湿。里急后重甚者，加薤白通阳行气。
    二是化瘀通络。湿、食、痰、寒、热诸邪瘀积日久，雍滞气机，血行不畅，皆可导致瘀阻肠络，清浊不分而致泄泻。症见泄泻缠绵不已，泻下不畅，伴有黏液、污血等症状，泻后有不尽之感，腹痛有定处，泻后痛不减。不论有无舌黯、脉涩之症状，皆有瘀血。治宜化瘀通络，理气和中。宜用中西医汇通学派的代表人物之一张锡纯的活络效灵丹合化滞丸。乳香、没药用量宜重，可化瘀止痛，擅于“止大肠泄游”（出自《本草拾遗》），并且能够消肿敛疮，对久泻之属于溃疡性结肠炎者，可取得良效。山楂炒炭用，则有导滞与化瘀止泻兼备之功效，加入田三七，以增强祛瘀生新、止痛敛溃之功效。
    三是苦辛通降。《金匮要略》中有“下利已瘥，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之”的文字记载，将其运用于临床，“病不尽”以湿热为主。每因复感外邪或饮食不节，以致湿热瘀积肠道，阻碍气机，伤及血络，发为泄泻。症状有肠鸣泄泻、大便黏腻、泻下不爽，或有脓血，里急后重，腹部胀痛，脘闷纳呆，体倦乏力，或兼舌苔黄腻，脉濡数或滑数等。治宜辛开苦降，宜用半夏泻心汤。干姜、半夏味辛，能通能开，黄芩、黄连味苦，能泻能降。只有这样，才能辛开无助热之弊，苦降无损阳之害，可起到泄热除湿、宣畅气机之功效。若担心人参恋邪，宜弃之，加紫苏、藿香，以畅中化湿。若湿重于热，大便中有黏液，可加苍术；热重于湿、便脓血者可加白头翁，兼瘀者加乳香、没药。
    （作者供职于安阳市中医院，本文由第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师韦绪性指导）