□宋光瑞

清热凉血法治疗内痔

   刘某，女，54岁。
    初诊：患者肛内有肿物脱出，伴大便带血、肛门部潮湿瘙痒1个月。患者1个月前，因饮食辛辣后出现肛内肿物脱出，如枣样大小，可完全回纳；伴有便血，鲜红色，呈喷射状，间断性发作，并伴有肛门部潮湿、瘙痒等症状。未予以重视及特殊治疗来诊，见面色苍白，体倦乏力，纳食、睡眠差，便干，两天1次，小便可，舌质红，苔薄黄，脉数。可见截石位11点处有枣样大小肿物脱出肛门，色淡红，可回纳。肛门直肠指诊：肛门痉挛，截石位3点、7点、11点处可触及柔软黏膜隆起，指套染血；肛门镜检查显示：截石位3点、7点、11点处齿线上黏膜隆起，色淡红，表面光滑，附着有少量血性分泌物。
    治法：清热凉血，祛风通便。
    处方：生地黄30克，桃仁20克，地榆30克，槐角20克，防风20克，当归尾15克，黄连15克，炙甘草6克，口服；白矾10克，石榴皮10克，苦参10克，蛇床子10克，肛门部熏洗，甲硝唑栓（院内制剂）每天2枚，每次用1枚纳肛。
    二诊：上方应用14剂后，患者神志清，精神佳，纳眠均可，肛门部无脱出肿物，排便时偶脱出如花生米样肿物，余无不适，大便每天1次，便软。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。肛门镜检查显示：截石位3点、7点、11点处齿线上黏膜隆起，色淡红色，表面光滑。
    处方：桃仁20克，升麻20克，葛根15克，黄芪15克，炙甘草6克，连续应用1个月，外用药同前。随访1年，患者病情未复发。
    按语：内痔是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。多发生于截石位3点、7点、11点处，以11点处最为常见。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。本病主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责，女性生育过多、腹腔病变，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。方中生地黄清热凉血；桃仁润肠通便；地榆、槐角凉血止血；黄连清热解毒；防风清热解表；当归尾活血、行血；炙甘草调和诸药；另加升麻、葛根、黄芪，补气升提固脱，全方共奏清热凉血，祛风通便之效。白矾解毒消肿，收敛固涩；石榴皮涩肠止泻、解毒，苦参燥湿杀虫法止痒，蛇床子杀虫燥湿止痒，共用可有收敛固涩、解毒消肿之功效。

疏肝理脾法治疗肠易激综合征

   赵某，女，40岁。
    初诊：患者腹痛、腹泻黏液便2年，加重1月余。患者平素性情急躁，2年前因恼怒出现左下腹隐痛，多出现在晨时，食冷后加重，伴有腹泻，大便每天10余次，便稀不成形，便中央有白色黏液，伴有便不尽感，偶感腹胀，肛门排气或排便后减轻。患者自发病以来症状呈间断性发作，曾予以治疗，但疗效不佳。来诊时见其体倦乏力，嗳气，纳食、睡眠欠佳，舌淡红，苔薄白，脉弦细无力。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肛门直肠指诊未见异常。血常规示显示：Hb（血红蛋白）135克/升，尿常规（-），粪常规示：大量黏液，白细胞（++）。乙状结肠镜检查显示：直肠乙状结肠管壁光滑，未见血性、脓性分泌物，乙状结肠、直肠黏膜中度充血、水肿、血管纹理不清。结肠气钡造影显示：结肠充盈迅速，呈激惹征，结肠结构及黏膜未见明显异常。
    治法：疏肝理脾，止痛止泻。
    处方：陈皮15克，白芍20克，白术（炒）15克，防风9克，柴胡15克，枳实15克，炙甘草6克。
    二诊：服药后，患者神志清，精神好转，腹痛，腹泻等症状减轻，大便每天3次~5次，嗳气食少好转，舌淡红，苔薄白，脉弦细有力。效不更方，按上方再服用14剂。
    三诊：服药后，患者神志清，精神佳，纳眠均可，腹痛、腹泻等症状基本缓解，大便日行1次~2次，偶尔带有少量黏液，偶尔有轻微腹痛，舌淡红，苔薄白，脉缓。
    处方：陈皮15克，白芍20克，白术（炒）15克，防风9克，山药15克，川芎15克，炙甘草6克。
    四诊：服用上方20剂后，患者神志清，精神佳，纳眠均可，症状基本完全缓解，大便每天1次~2次，未见异常，舌淡红，苔薄白，脉缓有力。效不更方，连续服药治疗1个月。随访患者1年未再复发。
    按语：肠易激综合征归属于中医学的“休息痢”“肠游”“泄泻”等病范畴，是一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征，常与胃肠道其他功能性疾病如功能性消化不良等同时存在。本病为因情志失调、饮食不节及脾胃素虚等因素，而致脏腑气血阴阳失调，以腹痛、腹泻、腹胀为主，具有时发时止、反复发作等特点的一种病症。方选痛泻要方合四逆散加减。方中白术苦甘而温，补脾燥湿为君药；白芍柔肝缓急止痛，柴胡疏肝解郁，透邪外出共为臣药；枳实理气解郁，泄热破结，防风散肝解郁，芳香舒脾，陈皮理气燥湿，醒脾和胃共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方共奏疏肝理脾，止泻、止痛之效。

疏肝健牌法治疗溃疡性结肠炎

   王某，男，45岁。
    初诊：患者腹痛、腹泻，黏液脓血便4月余来诊。4个月前因与他人发生口角致心情不畅，胸胁胀满，嗳气食少，肠鸣腹痛，大便泄泻，伴有黏液，脓血，每天4次~7次，泻必腹痛，泻后痛减。曾在当地医院按“慢性溃疡性结肠炎”治疗（具体药物不详），效果欠佳，病情反复发作，时轻时重，遂来笔者所在医院就诊。刻下患者胸胁胀闷，情志抑郁，面色萎黄，嗳气频作，纳差，肠鸣腹痛，大便每遇情志刺激或情绪紧张之时腹泻加重，伴有心悸，胆怯，不寐，舌淡，苔薄白，脉两关不调，左弦右缓。大便常规显示：暗红色黏液性稀便，白细胞满视野，红细胞满视野，大便培养未发现原虫及其他菌群。纤维结肠镜检查显示：黏膜血管纹理模糊，肠黏膜充血、水肿、易脆，肠壁可见脓性分泌物附着，直肠至降结肠段弥漫性溃疡，未见占位性病变；X线钡剂灌肠显示：黏膜粗乱，肠管边缘呈锯齿状，肠壁有多发性小充盈缺损，肠管短缩，肠袋消失呈铅管样；结肠有轻度激惹现象，未发现器质性病变。
    治法：疏肝解郁，健脾祛湿止泻。
    处方：白头翁30克，炒白术30克，炒白芍20克，罂粟壳20克，炒陈皮15克，防风10克，柴胡15克，川芎9克，炙甘草6克。
    二诊：服用上方14剂后，患者腹痛程度减轻、频率减少，便脓血量减少，大便每天1次~3次，胸肋胀满，嗳气，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
    效不更方，加1剂睡前保留灌肠。
    三诊：服用上方28剂，其中14剂保留灌肠，患者神志清，精神佳，纳眠均可，腹痛、腹泻等症状基本缓解，大便每天1次~2次，偶尔带少量黏液，无便血，偶尔有轻微腹痛，舌淡红，苔薄白，脉缓。
    处方：炒白术30克，炒白芍20克，炒陈皮15克，防风10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各15克，山药20克，炙甘草6克。加1剂睡前保留灌肠。
    四诊：服用上方40剂后，患者神志清，精神佳，纳眠均可，上述症状基本完全缓解，大便每天1次~2次，大便未见黏液及脓血，舌淡红，苔薄白，脉缓有力。乙状结肠镜检查显示：直肠乙状结肠管壁光滑，未见血性、脓性分泌物，乙状结肠、直肠黏膜未见充血、水肿、血管纹理不清。效不更方，嘱咐患者连续服用2个月。随访1年未再发作，生活如常人。
    按语：慢性溃疡性结肠炎属中医学“休息痢”“大瘕泄”“注下”等范畴，多因感受外邪、饮食所伤、禀赋不足、情志失调、久病脏腑虚弱，导致脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道清泌独、传导功能失司；其病位在肠，脾失健运是关键，与肝、肾关系密切。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。而肝气常旺，脾气常虚，其中肝脾不和、肝郁脾虚是主要病机，也是临床最常见的证型。《医方考》中记载：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”景岳曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”痛泻要方来源于《景岳全书》，引用了刘草窗方，原方由焦白术、炒白芍、北防风、广陈皮四味药组成，方意就是补脾泻肝，缓急止痛，治疗肝实脾虚引起的腹痛、腹泻，故名为“痛泻要方”。方中炒白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药；炒白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药；炒陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药；配伍少量防风，具升散之性，与炒白术、炒白芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功效，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。另加川芎行气止痛，柴胡解表退热、疏肝解郁、升举阳气，引药入肝经，初期重用白头翁，凉血止痢，罂粟壳涩肠固脱，甘草调和诸药，诸药相合，既有引经之药，又具健脾之药，再兼疏肝之药，使脾气得健，肝气得疏，两脏相和，诸症自去。

温补脾肾法治疗便秘

   宋某，女，64岁。
    初诊：患者排便困难3年余。患者3年来，排便时肛门坠胀不适，排便量少，便干，每周排便1次~2次，每次半小时以上，便后大汗淋漓，小便清长，纳食、睡眠差，痛不欲生。患者来诊时见面色苍白，体倦乏力，形寒肢冷，腹胀，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细无力，腹平软，无压痛及反跳痛，可触及条索状肿物，肛门直肠指诊可触及干粪块。乙状结肠镜检查显示：直肠、乙状结肠管壁松弛，呈锥状堆积，乙状结肠直肠黏膜轻度充血、水肿。排粪造影显示：用力排便时，肛门括约肌失弛缓，直肠管呈后位，直肠前突（+++）。
    治法：温肾健脾，润肠通便。
    处方：肉苁蓉30克，怀牛膝20克，当归15克，白术15克，威灵仙15克，泽泻10克，升麻20克，枳实10克，甘草5克。
    二诊：服用上方14剂后，患者排便时肛门坠胀减轻，排便量少，便干，2天1次，每次约10分钟，便后舒畅，纳食、睡眠有所改善。舌质淡，苔薄白，脉沉细有力。效不更方，加1剂睡前保留灌肠。
    三诊：服用上方28剂后，患者排便时肛门坠胀减轻，排便量可，便软成型，两天1次，每次约10分钟，便后舒畅，纳食、睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉缓。效不更方，加1剂睡前保留灌肠。
    四诊：服上方28剂后，患者排便时肛门无明显坠胀感，排便量可，便软成型，两天1次，每次约10分钟，便后舒畅。舌质淡，苔薄白，脉缓有力。
    处方：肉苁蓉15克，怀牛膝10克，当归10克，白术10克，升麻20克，枳实10克，甘草5克。连续应用3个月。
    随访半年，患者生活如常人。
    按语：老年功能性便秘在中医学中属燥秘、虚秘、气秘范畴，为大肠传导功能失常所致，而大肠传导功能又与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑关系密切。但对于具体哪个脏腑关系及关系的密切程度各家说法不一。《黄帝内经》认为便秘与肠中积热、脾胃受寒有关。张仲景认为其病与寒、热、气滞有关。《诸病源候论》指出便秘的原因与五脏不调、阴阳虚实寒热均有关。肺与大肠相表里，虽然各家认识有异，但治疗上均认为大肠的正常传导功能有赖于气、血、津液及脏腑功能的相互协调才能完成。由此可见，功能性便秘病因较多，治疗上则应辨证施治，不能拘泥于一法。该病与肺、脾、肾关系密切，病位在大肠。本证因肾虚开合失司所致肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失需养，传导不利，故大便不通。方中肉苁蓉甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药；当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，强壮腰膝，性善下行，白术健脾益气，共为臣药；枳实下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便，升麻升举清阳，威灵仙通下祛湿共为佐药；甘草调和诸药。共凑温肾健脾，润肠通便之功效。
     （作者为全国名老中医）