结核病患者的营养治疗
河南省疾病预防控制中心 张艳秋

   一天下午，张医生的结核病门诊走进来一位年轻姑娘，只见她身材苗条，脸颊泛着红晕。这位姑娘向张医生描述了自己的病情：“我咳嗽、咯痰半个多月了，每天下午都低热，吃了消炎药也不见好转。在其他医院做了胸部X线检查后，医生建议我来您的结核病门诊，诊断一下是否患了结核病。”张医生听后，又给这位姑娘开了痰涂片检查单和几项抽血检查项目。检查结果出来后，张医生告诉姑娘得了肺结核，便给姑娘开了抗结核的药物，嘱咐姑娘按时服药。
    下午结核病门诊患者不多，张医生看姑娘身体瘦弱，就问姑娘平时吃饭怎么样。姑娘说，为了保持身材，平时吃饭很注意，大鱼大肉一般不吃。听了姑娘的话，张医生打开了话匣子，给姑娘讲起了结核病和营养的关系。
    张医生说，结核病和营养之间存在着双向关系，相互影响，互为因果。
    结核对营养状况的影响表现在：结核分枝杆菌排出的毒素对患者机体造成损害，可影响患者的营养状态。结核病患者长期发热可导致蛋白质分解增加，当患者出现食欲缺乏、呕吐、腹泻等症状时，会导致机体蛋白质摄入不足。结核性积液可导致机体大量丢失蛋白质。多种因素均可导致患者出现营养不良。
    营养对结核病的影响表现在：结核病的发生与机体免疫力下降有关，营养不良可能导致免疫缺陷，大大增加了个体对疾病感染进展的易感性，从而增加结核病潜伏期发展为活动期的概率。保证各类营养素达到推荐摄入量，对于维持人体免疫力有着重要作用，良好的饮食习惯有助于预防结核病，蔬菜类、水果类、红肉类、白肉类、坚果类食物可以有效降低结核病的发病风险。当机体罹患结核病后，保证各类食物的摄入也有利于预防营养不良。营养状况还会影响结核病患者的病程和预后，能量摄入不足，体质量指数（BMI）降低，白蛋白降低，C反应蛋白和糖化血红蛋白升高均会延长痰菌转阴时间。
    很多结核病患者在长时间规律服药后病情好转缓慢，很大一部分原因与自身抵抗力和营养不足有关，光吃药只是事倍功半，结核病的治疗需要依靠两支强大的作战部队：一方面，抗结核药物负责冲锋陷阵，奋勇杀敌；另一方面，自身免疫力必须里应外合，做好防御和修补工作。因此，结核病患者在规律服药的同时，科学合理的营养管理非常必要，应尽早对结核病患者进行营养筛查、评定，并针对存在营养不良及营养风险者进行必要的营养治疗。
    结核病的治疗正趋于向综合治疗方向发展，其中，营养治疗是其中重要的一环。根据患者的病情，给予适合患者本人的个性化营养治疗是取得营养治疗效果的关键，患者的营养治疗方案遵循营养干预五阶梯治疗模式，一般结核病患者可遵循营养治疗总原则；对于食欲食量尚可但存在饮食习惯欠佳、摄入量不够均衡的患者可通过营养宣教的方式，纠正其不良饮食习惯，促进营养均衡全面；对于合并其他疾病的患者以及肠结核、食量小的患者，应给予营养治疗膳食，同时对于入量仍不足的患者给予口服营养补充，必要时进行肠内肠外营养支持。
    那么，一般结核病患者的营养治疗应该怎么做呢？
    一、能量：能量的供给对于结核病患者来说应稍高于正常人，一般以能维持正常体重为原则，在毒血症不明显，消化功能良好的情况下，按每千克体重40千卡~50千卡的能量供给，全日能量达2400千卡~3000千卡为宜，以满足患者的生理需求及疾病的消耗。但是，结核病肥胖患者、老年患者及伴有心血管疾病的患者能量不宜过高，一般控制在2000千卡左右。
    二、蛋白质：蛋白质是构成细胞的重要物质，并维持人体正常的生理功能，如人体内发挥免疫功能的抗体、白细胞和淋巴组织都是由蛋白质构成的。优质高蛋白饮食可利于结核病灶的修复，因此蛋白质是保证结核病营养治疗的第一要素。提高蛋白质的供给量，占总热量20%，或者按每公斤体重计算，给予结核病合并糖尿病患者每天每公斤体重1.5克~2克蛋白质，其中优质蛋白质应占50%以上，优质蛋白质来源于乳类、蛋类、鱼类、肉类、动物内脏和豆制品等。牛奶中含有丰富的酪蛋白和钙质，患者应每天食用350克~500克，对于乳糖不耐受的患者，可选择舒化奶或酸奶。
    三、碳水化合物：碳水化合物的摄入量要足够，食量不足，不利于保护肝肾功能，普通结核病患者碳水化合物摄入量一般不加限制，但是结核病患者伴有糖尿病时，碳水化合物的供给量每天应限制在200克~300克，其中包括一部分粗粮。
    四、脂肪：结核病患者对脂肪的摄入量以适量为原则，每日摄入量为60克~80克，烹调用油控制在每日25克~30克，可选择大豆油、花生油等植物油，也可选用橄榄油、山茶油、亚麻籽油等富含单不饱和脂肪酸的植物油调制凉菜。
    最后，张医生告诉这位姑娘：“结核病的营养治疗还有很多注意事项，包括维生素和矿物质怎么补充，需要足量的膳食纤维和水等，需要的时候可以咨询我。”
    门诊咨询结束后，张医生送给这位姑娘一个食谱，让她参照食谱安排治疗期间的饮食，并且嘱咐她一定要注意补充营养。