□郭宏强

   患者谷某，女，50岁，宫颈神经内分泌癌肝转移两次化疗后，出现严重腹泻，每天30余次，故请求医院会诊，协助诊治。患者口干苦，上腹胀满，腹泻，呈稀水样，每天30余次，乏力，气短，全身浮肿，查舌质红，苔微黄，脉沉弱弦细无力。
    辨证：肝气犯脾，大气下陷。
    处方：柴胡20克，黄芩15克，半夏20克，黄连3克，干姜12克，人参10克，炙甘草6克，黄芪120克，当归15克，桔梗12克，炒山药60克，炒白扁豆30克，车前子30克，炒山楂30克，莲子30克，炒白术30克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药后，气短乏力明显好转，腹泻次数明显减少，每天10次，且性状辨为糊状，仍诉口干苦，全腹胀，上腹部尤甚，平素畏寒，查舌质淡红，苔白厚、水滑，脉寸关弦滑，尺脉沉。
    辨证：上热下寒，中焦痞塞，脾虚气滞。
    处方：乌梅30克，黄连3克，黄柏12克，干姜15克，桂枝15克，细辛3克，人参9克，当归15克，炙甘草6克，清半夏20克，车前子30克，炒山楂30克，厚朴15克，炒白术15克，补骨脂30克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    患者服药3天后回访，腹泻已完全控制，各种症状均好转。
方剂分析及感悟
    第一次会诊时发现该患者有气短乏力、腹泻严重、脉沉弱无力，一派大气下陷，清气不升之状，故重用黄芪120克，配桔梗、柴胡升提清气。清气不升则浊气不降，故腹部胀满，脾虚不运，肝木而克脾胃之土，故合以小柴胡汤合半夏泻心汤。该方一纵一横，辛开苦降，通利中焦，同时加用山药、白扁豆、莲子、炒白术以健脾；车前子以分利水湿；炒山楂以敛酸而助运化。服用后，患者气短乏力明显减轻，腹泻次数亦减少2/3。二诊时，患者口干苦，上热重，但舌质淡，苔白厚、水滑，尺脉沉弱，乃下焦有寒，而不化饮，且平素畏寒，说明其根本体质乃阳虚体质，故予以乌梅汤加减以清上温下，收敛止泻，加用炒白术、补骨脂兼顾脾肾，半夏、厚朴以燥湿行气而消胀。
    肿瘤患者在手术化放疗等西医治疗后经常会出现气血损伤，有些患者症状表现会特别严重。该患者的气短乏力非常严重，这时当务之急是升补其中气与大气，“脾胃学说”的创始人李东垣重视中气，近代著名中医学家张锡纯重视大气，不论中气与大气都均为一气，中医学的“气一元论”就是这个道理。人体内之气乃是一个整体，周流而不息，充斥于升提各个间隙，而在具体临证时则要考虑气虚在何处：上焦、中焦抑或下焦，上焦则以补大气之法兼顾补心肺，中焦则以补中气之法兼顾补脾胃，下焦则重在生命门之火，稍加补气之药。气足则可推动血行，鼓荡气机，逐邪外出。因此，中医诊治中一定重视这个“气”字，补气、调气、行气、敛气、降气、升气，或单用或合用，无程式可守，只会于一心。该患者则是气虚于上焦与中焦，故为大气和中气皆不足，故同时兼顾补脾提肺，同时辛开苦降以降浊气。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）