□吴林鹏

案例一

清热利湿理气化瘀法治疗乙肝

   吴某，男，40岁。
    初诊：两胁胀痛，恶心，纳呆，乏力，尿黄，便溏月余。1989年底忠慢性乙型肝炎，曾两次住院治疗，均无明显好转。近1个月来诸症加重，且出现黄疸。
    诊查：患者精神萎靡，面色晦暗，巩膜、皮肤中度黄染，颈部、胸部蜘蛛痣多个，两手掌大小鱼际色红。脾大肋下约3厘米。舌质紫暗，伴有条索状瘀斑，苔黄腻，脉滑数。化验肝功能：ALT（谷丙转氨酶）131单位/升，TBiL（总胆红素）102.60微摩尔/升，HBV（乙型肝炎病毒）标志物呈“大三阳”。
    辨证：湿热交结，气滞血瘀。
    治疗：清热利湿，理气化瘀。
    处方：醋柴胡15克，黄芩15克，栀子15克，黄柏15克，虎杖15克，白花蛇舌草30克，八月札15克，郁金15克，鸡骨草20克，赤芍20克，白豆蔻10克，佛手15克，炒薏苡仁30克，桃仁10克，甘草10克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药6剂之后，食欲增进，胁痛缓解，黄疸减轻，精神好转，大便正常，舌苔薄黄。原方加醋鳖甲20克，丹参15克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    三诊：症状明显改善，复查肝功能基本正常，但HBV标志物呈“大三阳”。嘱咐上方再服用6剂。加用“乙肝清丸”（含牛黄、三七参、血竭等），早、晚各服6克。
    此后在上方基础上随症化裁，治疗3个月余，诸症消失，肝功能恢复正常，仅HBV标志物呈“大三阳”，恢复工作，正常上班。停服中药汤剂，但仍坚持服用“乙肝清丸”。半年后，患者复查肝功正常，HBV标志物转为阴性，停止服药。经10年的跟踪随访，虽工作繁忙劳累和经常饮酒，但未出现病情反复。每半年复查1次肝功能及HBV标志物均无异常。为进一步研究，曾不同时间段分别给予血源性和基因工程乙肝疫苗加倍量免疫注射均无保护性抗体产生。此例实属罕见，尚在继续随访观察中。
    按语：慢性乙型肝炎总属湿热毒邪侵入人体，潜入营血，留着于肝，而引起肝脏损伤。其基本病机为肝失疏泄，气机不利，血行不畅，肝络瘀阻，肝体失养，久之可演变为积聚、鼓胀等病证。笔者在临床上以清热解毒利湿、理气活血化瘀和益气固本扶正为治疗大法。守变随证，灵活变通，不可拘泥。本案属湿热交结，气血瘀滞。笔者应用自拟柴芩清肝汤加白豆蔻、薏苡仁、佛手、丹参、赤芍，桃仁、鳖甲等治之，意在既清湿热毒邪，又兼醒脾和胃化浊，理气活血化瘀，理法方药环环相扣，故能迅速获效。

案例二

补气温阳活血利水法治疗心力衰竭

   庄某，男，66岁。
    初诊：胸闷心悸，气喘乏力，脘胁胀，下肢水肿4个月余。西医诊为“风湿性心脏病，心房纤颤，心力衰竭”。曾用地高辛、双氢克尿噻等治疗。病情未见好转，且有加重之趋势。患者40年前曾患风湿性心脏病。
    诊查：患者呈二尖瓣病容，面色晦暗，呼吸喘促，张口抬肩，语音低微、缓慢。腹部尚软但肝脾明显肿大。两下肢凹陷性水肿，舌质紫暗，有瘀斑，苔白厚腻，脉滑数、结代，强弱不等。
    辨证：心气（阳）不足，鼓动无力，血脉运行不畅而流缓、瘀滞；水湿停滞不化而凌心、射肺。
    治疗：补气温阳强心，活血化湿利水。
    处方：制附子10克，（先煎），黄芪30克，炒白术20克，益母草30克，北五加皮10克，桂枝10克，红花10克，车前子10克，桃仁10克，泽兰10克，丹参15克，川芎15克，薏苡仁30克。共3剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药3剂后，呼吸平稳、水肿减轻。原方去车前子，再服用3剂，水煎，每天1剂。
    三诊：诸症明显缓解，自觉体力倍增。去桂枝加党参15克，北五加皮减为5克。共6剂，水煎服，每天1剂。
    按语：遵从以上治法，药物稍做增减，治疗月余，心力衰竭被控制，症状消失。笔者认为，本病属于怔忡、喘证范畴，以气虚、阳衰、血瘀、水停为主要病机。笔者应用自拟强心汤加减化裁，补气温阳强心、活血化湿利水。标本同治，收效颇著。
    笔者一再强调用温阳强心之制附子，一定要先煎以减缓其毒副作用。现代研究亦证实，制附子的强心作用不因久煮而减弱，其毒副作用，则因久煮而减弱。应用强心、利水、祛风湿之北五加皮治疗“风心衰”最为合拍。因其毒性与洋地黄类药物相似，故不可过量或长期服用。病情危重，当慎思处理。

案例三

补气健脾固宫止血法治疗功能性子宫出血

   康某，女，30岁。
    初诊：阴道出血，淋漓不断，3个月余。平素体健，月事正常。患者怀孕7个月余行引产术，术后月经来潮2次。5个月后出现阴道无规则出血，血色鲜红，量时少时多，淋漓至今。伴头晕，汗出，倦怠乏力，心悸，气短等。
    诊查：患者面色苍白，舌淡苔白，脉细数。证属气不摄血，胞宫不固。
    治疗：益气健脾，固宫止血。
   处方：补气固宫汤加减。生黄花30克，炒白术30克，当归炭20克，黑香附20克，黑生地15克，侧柏炭15克，仙鹤草15克，生甘草10克，阿胶15克（烊化分冲）。共3剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：服药3剂后，患者诸症明显缓解，出血基本停止。效不更方，按原方再服用6剂。
    三诊：血止病痊愈。停服中药汤剂，改用归脾丸（浓缩丸），早、晚各服用6克，用药两周，以善其后。
    随访2年，患者月事如常，亦无其他不适。
    按语：本案患者引产术后，气血俱虚，治用益气健脾，固宫止血法，标本兼顾，效如桴鼓。笔者认为，崩漏乃月经不调之重症，治疗应调经止血并重，特别是重用妇科调经要药之当归、香附，且炒黑存性，具有调经、止血双重功能。用此自拟的补气固宫汤加减化裁治疗“无排卵型功能失调性子宫出血”，临证多获奇效。

案例四

理气消热化湿法治疗慢性浅表性胃炎

   张某，男，39岁。
    初诊：胃脘部胀满伴隐痛，嗳气、吐酸，时轻时重，已有1年余。两天前因生气而诸症加重。半年前在某医院被诊断为胃炎，曾用西药“三联疗法”，服药第四天发生恶心，头晕而停药。
    诊查：舌苔黄腻，脉象弦数。胃镜检查显示：胃黏膜弥漫性充血、水肿，胃窦部有出血斑和糜烂。尿素呼气试验：幽门螺旋杆菌（+）。诊断为慢性浅表性胃炎。
    辨证：肝气郁结，湿热阻滞，胃失和降。
    治疗：疏肝和胃，清热化湿。
    处方：理气清热化湿汤加味。柴胡10克，郁金10克，佛手10克，降香15克，白豆蔻10克，厚朴10克，姜半夏10克，薏苡仁15克，黄芩15克，败酱草15克，黑香附15克，白及10克，甘草10克，沉香粉3克（分冲），八月札15克，乌贼骨15克。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药3剂，诸症明显减轻。效不更方，再服7剂。
    三诊：患者临床症状基本消失，黄腻舌苔明显减退。方中去沉香粉、姜半夏，继续服用7剂。
    之后患者第4次复诊，处方稍有增减，连续共服药45剂，症状消除，食欲增进，舌苔正常。胃镜复查原胃黏膜炎症表现均不存在。呼气试验：幽门螺旋杆菌（-）。
    按语：理气清热化湿汤是笔者治疗浅表性胃炎的经验方，方中柴胡、郁金、佛手、降香，疏肝解郁，理气消痞，降逆和胃；白豆蔻、厚朴、姜半夏、薏苡仁，醒脾健胃，行气化湿；黄芩、败酱草，清热解毒，化瘀散结；白及收敛止血，消肿生肌；香附乃血中气药，炒黑存性既能行气郁，调血滞，又能制酸，止血；生甘草泻火解毒，益气健中，缓急止痛，调和谐药。加减法：胃气逆者加木香、沉香；吐酸者加乌贼骨；中气虚者去降香，加黄芪、炒白术；胃痛甚者加甘松、乌药、八月札；血瘀明显者加三七粉、生蒲黄；大便溏薄者加肉豆蔻。

案例五

益气养阴化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎

   黄某，男，64岁。
    初诊：胃脘胀满、隐痛，时作时休，已10余年。近半个月来，胀痛加重，伴食欲不振，乏力，消瘦。诊查：舌尖红、苔薄白，脉细数。胃镜显示：黏膜色泽灰暗，表面呈粗糙颗粒状，皱襞变浅，黏膜下血管显见，胃角小弯侧尤为明显。胃窦部可见多个散在糜烂灶。活组织病理检查：胃黏膜幽门腺减少，并伴纤维组织增生。活组织快速尿素酶检测，幽门螺旋杆菌（-）。诊断为慢性萎缩性胃炎。
    辨证：证属气阴两虚，胃络瘀滞。
    治疗：补气滋阴，化瘀养胃。
    处方：益气养阴化瘀汤加味。黄芪15克，白术15克，北沙参15克，麦冬15克，玉竹15克，石斛15克，五味子10克，赤芍15克，八月札15克，三七粉5克（分冲），甘草10克，白芍15克，白及15克，败酱草15克，白花蛇舌草15克。水煎服，每天1剂。并告知该病预后和注意事项。
    二诊：服药7剂，诸症明显好转。之后以该方为基础随症增减，继续治疗，患者坚持服药3个月余，已无明显不适。胃镜复查显示：萎缩性胃炎的胃镜表现基本消除，随访半年未再复发。
    按语：益气养阴化瘀汤是笔者治疗慢性萎缩性胃炎的经验方，方中黄芪、白术、甘草，补中益气，健脾和胃；沙参、麦冬、玉竹、石斛，生津养阴，清热益胃；五味子益气生津；赤芍清热凉血，活血祛瘀；三七粉化瘀止血，消肿止痛；八月札疏肝和胃，活血止痛，软坚散结。加减法，兼肝气郁结者加柴胡、郁金、佛手。兼湿热内蕴者减玉竹、石斛，加薏苡仁、败酱草、白花蛇舌草。
     （作者为全国名老中医）