儿童1型糖尿病的治疗
□范双双  张 贺

糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病，临床多表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食，体重减少）。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。
    糖尿病的分型：主要有1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病等。
    1型糖尿病约占儿童期各种类型糖尿病总数的90%，其中很大一部分是以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病，是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病，我国近年发病率为2/10万~5/10万，<5岁儿童发病率年平均增长5%~34%，提示发病呈低龄化趋势。我国儿童1型糖尿病血糖控制达标率远低于西方国家，亟须系统化、规范化诊疗知识的普及。
    糖尿病患儿在漫漫“抗糖”路上，需要饮食、药物、运动、血糖监测和健康教育“五驾马车，并驾齐驱”，使血糖维持在理想水平。

胰岛素治疗

胰岛素治疗的开始时间：初发1型糖尿病患儿应尽快开始胰岛素治疗，尿酮体阳性者应在6小时内使用胰岛素；当糖尿病分型不清时，如患有DKA、随机血糖浓度为13.9毫摩尔/升和（或）糖化血红蛋白（HbA1c）为8.5%以上患儿，初始治疗也应使用胰岛素。
    胰岛素治疗的方法：胰岛素治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。糖尿病控制和并发症试验以及随后30多年的流行病学研究证实，强化血糖控制可显著减少糖尿病慢性并发症的发生与进展，此后胰岛素从传统每天注射1次~2次，演化为每日多次注射（MDI）和持续胰岛素皮下注射（CSII）的主流模式。
    胰岛素的剂量：取决于患儿的年龄、体重、糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等因素，需要根据每个患儿的情况制定个体化方案。合理的胰岛素剂量是指在不引起明显低血糖的情况下，使血糖控制达到最佳水平，以确保儿童的正常生长和发育。初发1型糖尿病患儿每日每千克体重胰岛素总量一般为0.5U（单位）~1.0U，但3岁以下建议从每日每千克体重0.5U开始；“蜜月期”通常每日每千克体重<0.5U，青春期前（部分缓解期外）每日每千克体重0.7U~1.0U；青春期通常每日每千克体重1.0~1.5U，个别可每日每千克体重2U。胰岛素剂量的分配以患儿病情的个体化需要为基础，参考患儿家庭的经济水平、知识层次、患儿及家长的接受度进行综合分析，由医生和家长详细沟通，帮助患儿选择个体化治疗方案。

饮食治疗

糖尿病饮食治疗是胰岛素成功治疗的基础，合理的饮食对糖尿病患儿的血糖控制起着至关重要的作用。合理的饮食可减轻胰岛细胞的负担，使血糖、尿糖、血脂达到或接近正常水平，防止和延缓并发症的发生和发展。糖尿病饮食并不是简单地不吃某些食物，少吃某些食物，而是一种非常科学的、符合营养学治疗原则的平衡膳食。吃得好、吃得正确才能满足生长发育及血糖控制的双重需要。
    饮食治疗的基本原则：均衡营养，定时定量进餐。需要考虑患儿的宗教信仰、生活习惯、年龄、体重、饮食文化和喜好等因素而制订个体化的膳食计划。
    饮食治疗的目标：1.维持血糖、尿糖和血脂达到或接近正常值，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展；2.供给营养充足的平衡膳食，保证正常生长和青春期发育，能与同龄儿童一样参加各种活动；3.实现理想的血脂和脂蛋白水平，保持正常血压。
    饮食种类及分配：糖尿病患儿每日膳食应包括谷类，鱼、禽、肉、蛋类，乳类，豆类，蔬菜，水果类，油脂类。糖尿病患儿膳食计划中的碳水化合物、蛋白质和脂肪数量或者比例应个体化。三大营养素占总热量的比例为：蛋白质10%~15%，脂肪30%~35%，碳水化合物50%~60%。每日总热量可以按照公式进行计算，随着年龄的增长及时调整。全日总热量=1000+年龄×（70~100），决定70~100系数的因素与年龄、肥胖程度、活动量大小及平日饮食习惯有关。
    三餐食物分配，因作息时间和运动量不同，比例可以不同。按早餐占1/5、午餐占2/5、晚餐占2/5的比例分配热量，可以从三餐中各匀出一小部分主食，作为两餐之间的加餐，以防发生低血糖，也可按孩子的饮食习惯和病情而定，每日至少4餐。要每日定时定量进餐，尽可能与胰岛素起效时间相匹配。
    在糖尿病的治疗过程中，患儿的血糖经常会出现波动，不能只想着是不是胰岛素的剂量需要调整，更要分析孩子的饮食是否存在问题。
    糖尿病饮食是一种健康的平衡膳食，家长懂得越多，孩子吃得越自由。

运动疗法

运动对身心健康的影响毋庸赘述，而加强体育锻炼对婴幼儿及青少年健康成长更是至关重要。对1型糖尿病患儿来说，定期、规律的运动对控制血糖更是不可或缺的。如果药物、饮食与运动能够良好结合，1型糖尿病患儿完全可以延缓或防止并发症的发生，生长发育将不会受到任何影响。
    运动降低血糖也不是随意而为的，在个体化的原则下，也应当遵守以下原则：结合年龄、病情，因人而异；控制锻炼时间、强度，注意监测血糖变化；因地制宜，培养兴趣，循序渐进；依从生活规律，保证营养供给；坚持不懈，持之以恒。
    患儿在运动前应常规检测血糖，如果血糖水平低于5.5毫摩尔/升，在运动前应补充碳水化合物，在进餐后1小时~3小时进行运动。如果在进餐前使用短效胰岛素，应该减少胰岛素剂量。对于使用胰岛素泵的患儿，应减少基础胰岛素及餐前胰岛素剂量，避免发生低血糖。除此之外，患儿可能需要在运动前、运动间歇及运动后补充碳水化合物。
    应该考虑每个患儿的个体情况，制定适当的治疗和调整方案。

血糖监测

在糖尿病治疗过程中，是不是“三多一少”症状消失，就意味着病好了呢？糖尿病的治疗远没有这么简单。正常人体的血糖是通过一种精细复杂的体系进行调节的，这一调节体系受损就会出现血糖波动，要使“三多一少”的症状消失相对容易，而要使血糖达到并维持正常人的水平却是艰难的，尤其是对于1型糖尿病患儿而言。因此，糖尿病控制得好坏，不仅要看症状有无消失，而且需要监测血糖，以了解糖尿病的控制情况，这就是血糖监测。
    目前，常用的监测方法有两种：自我血糖监测和持续血糖监测。
    自我血糖监测就是患儿使用家庭式血糖仪，在不同的时间检测血糖。最常用的采血部位是手指指尖及指端两侧。
    指尖血糖监测：初发患儿建议每日三餐前、餐后2小时~3小时、睡前和夜间2时~3时、加餐前后共测血糖6次~10次；剧烈运动前、中、后需要加测，以确定是否需要加餐；有低血糖症状及纠正后及时复测。“蜜月期”或慢性期但血糖平稳者可酌情减少检测次数，在每天的不同时间段检测，以减少痛苦。
    动态血糖系统（CGMS）：可全面反映全天血糖波动情况。已上市的CGMS需要每12小时进行指血血糖校正。CGMS的适应证有：1.监测无症状性低血糖的发生；2.提供血糖波动信息，指导临床治疗。CGMS单用或联合CSII，可显著减少低血糖发生时间，可作为改善血糖控制、减少低血糖风险及提高治疗长期依从性的辅助工具。国际共识建议，CGMS监测下血糖控制目标为平均葡萄糖水平<6.6毫摩尔/升，目标范围3.9毫摩尔/升~10.0毫摩尔/升以内时间高于或等于70%；目标范围外时间血糖<3.9毫摩尔/升低于4%，血糖<3.0毫摩尔/升时间低于1%，血糖>10.0毫摩尔/升时间低于25%，血糖>13.9毫摩尔/升时间低于10%。
    另外，用来评价糖尿病控制效果的常用指标还有糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血清蛋白。HbA1c反映过去6周~12周血糖的平均水平，建议每3个月随访1次；糖化血清蛋白反映2周~3周前平均血糖浓度，用于短期血糖控制水平评价，对患有其他可导致红细胞寿命异常疾病的患儿也可应用。
    血糖控制的标准：血糖控制目标需要差异化、个体化；对使用CSII、有能力规律进行血糖监测或使用CGMS的患儿以及具有部分残存β细胞功能的初发1型糖尿病患儿，建议HbA1c控制目标值<7%；对于不能准确识别低血糖及较频繁低血糖、既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的1型糖尿病患儿，建议HbA1c控制目标值<7.5%。

健康教育

儿童1型糖尿病的治疗是一场“持久战”，这场战役的主力军不是医生而是糖尿病患儿及家长，他们需要掌握相应的“战术”，才能赢得这场战役。因此，对糖尿病患儿及家长进行相关的健康教育是非常重要的。
    健康教育的内容包括：1.糖尿病的性质与危害；2.糖尿病治疗的目的和原则；3.胰岛素的选择和注射技术；4.如何调整胰岛素剂量；5.饮食治疗的重要性和如何制定食谱；6.运动疗法的选择和注意事项；7.如何监测血糖，注意记录要求；8.低血糖症的识别、预防和处理措施；9.足部、皮肤、口腔的保健和护理；10糖尿病患儿及家庭成员的心理治疗。
    儿童1型糖尿病的发病率总体处于上升期，低龄化的倾向明显，规范化、系统化的诊疗有助于长期预后的改善。胰岛素治疗、饮食治疗、运动疗法、血糖监测和健康教育是1型糖尿病治疗的基石，把握好这5个方面，能使糖尿病患儿像正常儿童一样健康成长。

（主审：周福军；作者供职于新乡医学院第一附属医院）