从《濒湖脉学》看以脉论述病机的思路
□崔 敏

   脉学在中医学中极受重视，一直被视为中医四诊中最难把握的诊法。明代医药学家李时珍继承了正统的脉学，博采历代医家脉学之长，撰写成《濒湖脉学》一书。笔者通过研读该书，并于临床中实践运用，现将临证体会整理如下，以飨同道。
    脉学是中医四诊中的重要组成部分，学习脉学是为了学习其背后的医理。在研读过程中，笔者发现《濒湖脉学》中脉象的主病阐述的医理，有不少与目前中医对脉象病机的认识存在差异。笔者认为，李时珍是从不同角度论述脉象，往往看似相反的描述，实际是辩证的统一。其提及“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”，《中医诊断学》认为滑脉的脉形是往来流利，如盘走珠，应指圆滑，主痰饮、实滞、实热，这与《濒湖脉学》中的“滑脉如珠替替然”“滑脉为阳”“痰生百病食生灾”相符。然而，原文却在滑脉上备注“阳中阴”，实在让人疑惑，“阳”当属实证、热证，而不应对应“元气衰”的虚证、寒证。《脉理求真》认为，滑脉是气虚不能统摄阴火所致，亦有牵强之处。笔者遵循李时珍的思想法则，尝试在经典中找到对滑脉主病为“元气衰”的原因。《伤寒论·辨脉法》论述：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；凡脉沉、涩、迟、弦、微，此名阴也。”说明此“滑脉为阳”。但滑脉也可以进一步细分，其主病亦不单一。比如《伤寒论·平脉法》描述滑脉：“翕奄沉，名曰滑，何谓也？师曰：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也，此为阴实。其人必股内汗出，阴下湿也。”此句当分两段理解，前半段是对滑脉的描述，其中“翕”即脉象如鸟起飞前翅膀收拢、合起之象，即脉自浮而沉的过程，而“奄”即忽然，“阴阳和合”即“纯阴”与“正阳”转变过程，表示了滑脉是自沉而忽然外浮，自浮而忽然内沉，往返开阖自如，与《素问·阴阳别论》中：“阴阳相过曰溜”之言相符，即《濒湖脉学》中所言“如珠替替然”之说。这种滑脉食饮自可，属平人之脉，或“女脉调时定有胎”之滑脉，而非病态之滑脉，后半段中“少阴脉微滑”说的是脉滑之主病。笔者理解其为寒湿在里，可以理解为“阴盛导致的阳衰阳郁”“湿盛阳微”等意。虽肾中命火奋力蒸腾，无奈阴霾四布，蒸动之阳热与外周之寒湿纠缠在太阳寒水经腑的层面，故脉现浮滑。此机理为阳陷水中，寒湿困热，为阴寒在内而阳热在外之证，故言“阴实”，此与李时珍批注滑脉时所言“阳中阴”如出一辙。临床上对于此类滑脉患者，多以祛除寒湿作为主要治法。
    临证时，遇见慢性阻塞性肺病、肺部感染以及心力衰竭等危重症脉象均可能出现滑脉，其多见咳嗽、咯痰、肢肿等症状，看似有痰饮、水湿、宿食等实证，但当使用祛痰化湿、消食导滞等治法时，获效不多。究其原因，此痰饮、水湿、宿食为疾病之标，其本在于先天之肾气、元气与后天的胃气、中气的虚损，疾病过程中或有热证出现，但多为病理产物化生之热。病理产物不除，热必不除，而中气、元气不固，病理产物不断产生，难以断根。故临床上即使遇见滑脉患者，也不能单纯使用化解痰饮等方法，必须兼顾中气与元气、肾气与脾胃之气。
    综上所述，滑脉既可以是生理脉象，又可以为病脉的一种，既有主实证、热证的一面，又有主虚证、寒证的一面。李时珍在滑脉主病中所提及的“元气衰”是为其批注“阳中阴”服务的，意在告诫初学之人，面对滑脉时不要简单地认为其为单纯阳脉，而使用清解之法，还要辨别表里、虚实、寒热，辨清楚滑脉背后隐藏的核心病机，四诊合参，诊病方能准确。
    脉学源于经典，经典应回归临床，只有不断将《濒湖脉学》中的脉学论点与后世诸家中的论点进行参悟比对，在临床中反复印证，探究背后病机，才符合李时珍书写《濒湖脉学》的宗旨，从而发挥李时珍思辨与临证的核心思想的内涵，解决更多临床上的困惑。
    （作者供职于安阳市中医院，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师韦绪性的学术思想传承人）