□张红跃

案例一
    初诊：患者王某，女，45岁，因全身困痛，胃脘不舒，疼痛就诊。诊见气短，脉沉弦，舌质淡红、苔薄白。
   方药：党参20克，柴胡60克，黄芩20克，半夏20克，桂枝20克，白芍20克，炙甘草20克，枳实20克，陈皮30克，干姜10克，大枣6枚。共7剂，水煎服。
    二诊：患者服药后上述症状消失。脉弦细，舌质淡红、苔薄白。
    按上方继续服药7剂，巩固治疗。
    分析：患者伤寒六七天，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中记载：“柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者。”胸痹，胸中气塞，气短，橘枳姜汤亦主之。故用两方合方疗效佳。
案例二
    初诊：许某，女，49岁，口唇干裂，手足冰凉，月经量少，便秘两三天1次，咽喉不利，脉弦细，舌质淡红、苔薄白。
    方药：沙参麦冬汤合小建中汤加白术。沙参15克，麦冬15克，扁豆30克，桑叶15克，玉竹10克，天花粉15克，甘草10克，生白术90克，干姜5克，桂枝10克，白芍30克，大枣6枚。共7剂，水煎服。
    二诊：患者服药后月经来潮，量较前增多不少，大便基本正常，口唇发干明显减轻，唯感咽喉不利，脉弦细，舌质淡红苔薄白。
    方药：沙参15克，麦冬15克，扁豆30克，桑叶15克，玉竹15克，花粉15克，甘草10克，白术90克，玄参15克，干姜5克，桂枝10克，白芍30克，大枣6枚。共7剂，水煎服。
    分析：《温病条辨》中记载：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”方中沙参、麦冬主治燥伤肺胃阴津，有甘寒养阴、清热润燥之功，为君药；玉竹、花粉为臣药，玉竹养阴润燥，天花粉清热生津，两药相配可加强君药养阴生津、清热润燥之功；同时佐以桑叶滋阴润燥；胃液既耗，脾的运化必受影响，故用扁豆健脾胃而助运化。
    该患者属太阳病，医反下之。腹满时痛者，属太阴也。故选桂枝加芍药汤主之。脾主唇四白属太阴证，故用之。咽中干烦躁呕逆者，甘草干姜汤主之，因此合用。
    白术量大不仅健脾，还有生津液的作用，加玄参更能利于大便通利，津液速生。女子月经的物质基础为血液，主要由中焦（脾胃）所化生，因此脾气强健月经量才能正常。
案例三
    初诊：孙某，男，65岁，近10多年来背部发凉，怕冷，经常感冒，腹泻一天达四五次。如有皮肤擦破伤口不易愈合，乏力，肛门处常易出汗，头晕眼昏，痰多，质稀色白，脉微细无力，双尺脉弱，舌质淡红、苔薄白。
    辨证：太阴少阴合病证。
    方药：麻黄附子细辛汤合附子汤合理中汤加减。麻黄10克，黄附片25克，辽细辛10克，白术20克，党参10克，干姜10克，茯苓30克，大枣10枚，桂枝15克，白芍15克，煅牡蛎120克。
    二诊：患者服药后背部发凉明显减轻，困减轻，比以前有劲，大便一天两次、略溏，肛门湿疹明显减轻，唯感痰多、色白质稀，脉沉细无力，舌质淡红、苔薄白。
    方药：小青龙汤合麻黄附子细辛汤。麻黄15克，黄附片30克，辽细辛10克，白术20克，党参10克，干姜10克，茯苓30克，大枣10枚，桂枝15克，白芍15克，半夏20克，煅牡蛎120克，甘草10克。共7剂，水煎服。
    分析：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。患者脉微细，乏力，无神，属少阴。并且容易感冒，则为少阴表证，应用麻黄附子细辛汤振奋阳气，驱散表寒。
    《伤寒论》中记载：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”患者背凉怕冷，与附子汤主证相合拍，配合通达督脉，温阳散寒。
    自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。患者怕冷伴有腹泻，痰多质稀色白，太阴虚寒证，以附子理中汤温脾阳、健脾、止泻。
    其中加桂枝15克，与白芍相伍调和营卫，协同麻黄、黄附片、辽细辛改善易感怕冷体质。煅牡蛎用120克是考虑牡蛎有固涩燥湿作用，质重，善走下窍，故用于治疗肛门湿疹，泄泻。并且牡蛎的化学成分80%以上为钙，大量服用可使大便干，反之重用牡蛎止泻效佳。经方时方合用，方证对应故效如桴鼓。
     （作者供职于偃师市高龙镇左村集体卫生室）