肝外型门静脉高压症分流术
人工血管闭塞后的血流重建
□李 震

肝外型门静脉高压症包括肝前型门静脉高压症和肝后型门静脉高压症。肝前型门静脉高压症（PPH）是指肝血窦之前的门静脉系统病变导致门静脉向肝血流障碍，常不伴发肝硬化门静脉高压症，任何年龄段均可发病。
    发病早期，患者肝功能尚可，主要为肝静脉回流受阻（闭塞或狭窄），下腔静脉肝后段狭窄或闭塞。这些患者经常以消化道出血或（和）腹水为主要表现。手术方式除了首选的各种介入术及根治术外，各种分流术（如肠-腔静脉、脾-肾静脉、脾-腔静脉、脐-腔静脉、脐-颈内静脉、肠-颈内静脉等分流术）也是目前临床上常用的术式，尤其是对PPH患者。另外，肝移植术对某些病例也是可以考虑的选择之一。
    肝外型门静脉高压症分流术后，人工血管发生堵塞的原因复杂多样。因为分流后门静脉系统内与腔静脉之间压力差渐小，导致人工血管内血流速度进一步减小。我和同事目前使用的人工血管管径常在10毫米~13毫米之间，但有些患者比较瘦小，应根据具体情况选择合适管径的血管。如果有条件进行门-腔静脉系统直接吻合减压或使用自体静脉移植物最为理想；手术中要注意外翻吻合技巧，尽量减少血管内膜增生，避免血管成角、扭曲、牵拉等，吻合口要大；术中检测ACT（激活全血凝固时间）值，根据患者的情况尽量使用肝素抗凝，尤其是对需要完全阻断血流者。部分布-加综合征（BCS）患者因肝功能差而导致凝血功能低下，术中使用常规剂量肝素后也会出现严重的渗血，要特别注意。对此类患者，经常在术中使用血管侧壁钳，避免完全阻断门-腔静脉系统血流，故对这类患者可以考虑术中不用或减少肝素用量；吻合口要做在肠系膜上静脉的外科干上，如吻合口在肠系膜上静脉的属支上，就会因静脉管径细小及血流量少而导致术后短期内吻合口狭窄，或因人工血管血栓形成而导致堵塞；要避免在吻合完成前血液进入人工血管内，应在两侧的吻合完成后，先开放压力高那一侧的血管阻断钳，常规排气后再开放压力低那一侧；由于肠系膜上静脉的管壁很薄，因此人工血管全程尤其是吻合口部位需要利用外支撑环，吻合后若没有外支撑环，则常会因人工血管的牵拉或周围组织的压迫等导致吻合口被挤压，血流量减少，或容易因内膜增生而导致吻合口狭窄，这可能也是术后人工血管早期堵塞的重要原因之一；部分患者术后可能因人工血管的牵拉或周围脏器的挤压造成吻合口狭窄，故应该选择合适的人工血管，但顺应性越好的人工血管越容易出现吻合口狭窄；门静脉高压症患者常会有脾功能亢进表现，但保留脾脏的益处是，可以避免切除脾脏后缺乏脾静脉血流及出现常见的术后血液高凝状态。最后，特别需要提出的是，人工血管转流术后，规范系统的抗凝治疗十分重要，尤其是部分患者呈高凝状态，这也可能是BCS的原始病因之一，导致术后容易形成血栓。应推荐进行一年以上的华法林抗凝治疗，部分患者甚至可能需要一直进行抗凝治疗。
    总之，对门静脉高压症尤其是肝前型门静脉高压症患者，分流术仍是目前主要的治疗方式。因为自体静脉移植物口径常不匹配，故人工血管仍在临床上广泛应用，所以如何保持术后植入人工血管的长期通畅一直困扰着血管外科医生。
    我和同事在一个患者的再次术中观察到，人工血管植入他的体内两年后，血管周围产生了大量的滋养血管，部分已伸入人工血管内，切开血管取栓时也确切观察到人工血管内已形成一层光滑的内膜，而有光滑内膜的人工血管一直是血管组织工程的目标，这会使血管移植物的术后长期通畅率大大提高。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）

知识链接

什么是门静脉高压症

门静脉高压症是肝脏供养血管，即门静脉压力增加，引起的一系列症候群。它是一个综合征，包含很多方面的异常。
    门静脉高压症主要与肝硬化有明显的关系。由于肝硬化发病隐匿，病情进展缓慢，由此引起的门静脉高压症，可能患者发病很久也没有临床表现。
    35%~50%的门静脉高压症患者在就诊或住院治疗前有呕血、黑便史，脾脏肿大并发脾功能亢进等。此外，患者还常有食欲不振、体重减轻、贫血、黄疸、发热等临床表现。