儿童血管迷走性晕厥的防治策略
□周福军 田运娇

血管迷走性晕厥（VVS）是由自主神经介导的、多种因素触发的周围血管扩张，从而导致一过性脑缺血。该病在临床上的表现为短暂性意识障碍，同时伴有自主肌张力的丧失，患者不能维持站立姿势而晕倒。
    血管迷走性晕厥是儿童晕厥中最常见的一种，好发于学龄儿童，女孩的发病率高于男孩。部分患儿晕厥症状反复发作，易形成慢性病，严重影响患儿的身心健康及学习、生活质量，部分患儿甚至有猝死风险。

诊断

1.年龄  年龄较大的儿童多见。
    2.诱因  常持久站立，或由卧位换至站立位，或处于闷热的环境，洗热水澡，运动或情绪紧张，感觉到剧烈疼痛等。
    3.临床表现  起病前可有短暂的先兆，如头晕、头痛、视物模糊、面色苍白、视力下降、恶心、呕吐、腹痛、大汗、注意力不集中等。
    4.辅助手段  在排除心源性、神经源性疾病等引起的晕厥后，考虑血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥的诊断及分型主要靠直立倾斜试验。
    患儿在直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一为阳性反应：血压下降；心率下降；出现窦性停搏、交界性逸搏心率；一过性二度或以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。其中血压下降标准为收缩压≤80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或舒张压≤50毫米汞柱，或平均血压下降≥25%。心率减慢是指心动过缓：4岁~6岁孩子心率＜75次/分钟，7岁~8岁孩子＜65次/分钟，8岁以上孩子＜60次/分钟。血压明显下降、心率无明显变化者称为血管迷走性晕厥血管抑制型；以心率骤降为主、收缩压无明显变化者称为血管迷走性晕厥心脏抑制型；心率与血压均有明显下降者称为血管迷走性晕厥混合型。

病理生理

改变的时候，回心血量减少，心室充盈下降，减压反射感受器因受刺激减弱而被激活，引起交感神经张力升高，一方面通过兴奋β2-受体引起骨骼肌及血管舒张，使回心血量进一步减少；另一方面通过兴奋β1-受体使心室强烈收缩，造成“空排效应”，激活心室后下壁心脏机械受体冲动，冲动经C纤维传递到脑干迷走神经中枢，使迷走神经活性增强（该反射称为Bezold-Jarish反射，即矛盾反射），反馈抑制交感神经，从而使外周血管扩张、心脏抑制，引起血压、心率下降，脑灌注不能维持而发生晕厥。

预防措施

血管迷走性晕厥是一种预后良好的疾病。家长要学习晕厥相关知识，帮助患儿获得自我保护的基本技能，从而在一定程度上减少晕厥发生，以及晕厥导致的躯体及心理伤害。
    1.避免诱因。患儿家长需要知晓血管迷走性晕厥的常见发作诱因，包括长时间站立、突然变换体位、处于闷热的环境、持续运动后突然停止（如长跑后）、精神紧张等。
    另外，在一些特殊状态下可能更易发作，如呕吐、腹泻、感染、青春期女孩月经期间，以及应用某些可能降低血容量或血压的药物（如利尿剂）等。尽量让患儿避免暴露于常见的诱因，有助于减少晕厥的发生；在不能完全避免诱因时，注意保护患儿，防止造成意外伤害。
    2.识别晕厥先兆并做物理抗压动作。晕厥先兆是指在晕厥发生前患儿出现的不适，常有不明原因头晕、胸闷、心悸、视物不清、听力下降、恶心、腹痛、呕吐、面色苍白或大汗淋漓等。
    晕厥先兆发生时，患儿应及时调整体位，有条件时可平卧休息，多数患儿可在短时间内缓解。
    另外，做物理抗压动作，可能在晕厥发生前通过增加外周静脉回流而避免晕厥或延迟晕厥发生。
    长时间站立后可稍做屈膝动作、收缩腹肌或四肢肌肉等长收缩（双手紧握、屈肘、双腿交叉及脚趾背屈）等。
    3.保持心理健康。反复晕厥对儿童的心理可能产生不良影响，严重影响患儿的生活质量，甚至可能因为心理障碍而出现“精神性假性晕厥”。因此，应关注患儿的心理健康，让患儿了解该类疾病预后通常相对良好，应以健康的心态面对晕厥。
    建议家长多与患儿进行沟通，减轻患儿的心理负担。家长应避免在患儿面前过分焦虑或恐慌，应多安慰和鼓励患儿，必要时带患儿到儿童精神心理专科进行心理咨询或治疗。
    4.适当进行体育锻炼。适当的活动有利于锻炼患儿四肢的肌肉泵功能。可根据患儿的耐受情况，在家长的陪护下进行有氧运动，如每周一定频率的划船、骑自行车、游泳等，这对提高患儿耐受晕厥症状有效果。

随访

自主神经介导性晕厥影响患儿的正常生活与学习。反复发作的晕厥会给患儿带来不同程度的躯体损伤及心理障碍，因此应予以关注并给予必要的健康指导和相应的治疗。
    儿童血管迷走性晕厥多数预后良好，但需要规律随访，从而减少症状发作。建议初次确诊、治疗后1个月~3个月内随访，之后根据患儿的发作情况决定随访的频率。血管迷走性晕厥患儿的随访内容包括症状发作频率和程度、治疗的依从性及药物耐受情况。研究表明，反复发作的症状是影响患儿生活质量的主要因素一，疗效判断应以症状控制为主。对于应用药物治疗的患儿，复诊时应测量血压及心率，进行心电图检查，必要时进行动态心电图检查，以利于发现药物不良反应，指导调整用药方案。
    相信随着研究的不断深入，对于自主神经介导性晕厥的诊断和治疗会更进一步。期待更多的大规模、多中心随机对照临床研究，为儿童晕厥治疗提供更高级别的临床证据，并在今后的临床实践中进一步更新和完善。

治疗方案

非药物治疗
    1.自主神经功能锻炼
    直立训练：嘱咐患儿背部紧靠墙壁，两脚离开墙壁15厘米，呈倾斜位。在家长的看护下，每次训练时间可由5分钟逐渐增加到20分钟~30分钟，要求每天训练1次~2次。该训练方法对治疗血管迷走性晕厥有良好的效果。
    干毛巾擦拭：用质地柔软的干毛巾反复擦拭患儿双前臂内侧及双小腿内侧，每个部位5分钟，2次／天，以刺激外周神经，起到锻炼血管收缩及舒张功能的作用。
    2.增加水分和盐分的摄入：建议保证每日充足的饮水量，达到保持尿色清亮的效果。适当增加食盐摄入量，或酌情应用口服补液盐（ORS）治疗。研究发现，直立不耐受患儿在健康教育基础上给予ORS口服，能在一定程度上改善患儿的临床症状，晕厥发作次数明显减少。在夏季或秋季多汗或体液流失的情况下，可适当增加水分和盐分的摄入量。对伴有高血压病、肾脏疾病或者心功能不全的患儿，不宜推荐应用。
    药物治疗
    1.药物治疗指征：反复发作者（半年内≥2次或1年内≥3次）、发作先兆不明显（不可预防）而有发生外伤的风险，或非药物治疗效果欠佳者可以考虑药物治疗。
    2.药物选择：①α-肾上腺素能受体激动剂，常用的有盐酸米多君。研究结果显示，盐酸米多君对儿童血管迷走性晕厥有效，起始剂量可考虑每次口服2.5毫克，每日1次或每日2次，若应用2周~4周无效可加量至每次2.5毫克，每日3次。在用药期间，要注意监测卧位血压，卧位血压明显升高时应停用。基础血压超过同年龄同性别儿童第95百分位者和对药物过敏者禁用。②β-肾上腺素能受体阻断剂。通过阻断心肌β1-受体产生负性肌力作用和拮抗儿茶酚胺作用，减轻外周静脉淤滞，从而减弱心室过度收缩。美托洛尔是常用的β-肾上腺素能受体阻断剂之一。对于直立倾斜试验中晕厥前心率较卧位心率增幅超过30次／分钟的患儿，可考虑选择美托洛尔，起始剂量为每天每公斤体重0.5毫克，分2次服用，服用2周~4周无效可逐渐加量至可耐受剂量，一般不超过每天每公斤体重2毫克。其主要不良反应有乏力、嗜睡、头晕、皮疹、低血压、心动过缓等，显著窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘者及对药物过敏者禁用。③盐皮质激素氟氢可的松：主要通过增加肾脏水钠重吸收来增加血容量，从而发挥治疗作用，也可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，降低副交感神经的作用。可小剂量给予（口服0.1毫克，每天1次~2次；成年人剂量约为每天0.2毫克)，并同时增加盐分摄入或服用钠盐片剂（每天1克)。儿童或青少年，平均2周~3周的循环容量可增加1公斤~2公斤水分。其副作用有外周水肿、痤疮等。④其他药物：5-羟色胺受体激动剂舍曲林，在患儿中应用较少，在其他药物治疗无效时可以考虑，但应注意监测药物不良反应。
    起搏器治疗
    多数血管迷走性晕厥患儿预后良好，安装起搏器需要慎重。对于反复晕厥发作伴有较长时间心脏停搏（＞4秒）者及心肺复苏幸存者，应在儿童心血管专科医师的建议下，酌情考虑安装起搏器。（作者供职于新乡医学院第一附属医院）