影响疗效的四因素
□朱 光

   “药中肯綮，如鼓应桴”是中医学描述上佳疗效的用语，也是医者孜孜追求的目标。然而，用药不效咎在医，也几乎成为大家所公认的事实。殊不知，疗效的产生是一个极为复杂的过程，涉及诸多环节与影响因素，有不少因素实在是医者难以把握或者与医者无明显关联的因素。为此，笔者对此加以梳理、分析与总结，以期与同道共勉，能够客观看待之。

医之因

   毋庸讳言，疗效优劣关键在医。判断一个医者的水平，唯一的依据是疗效，良医或名医可以说悉由此决。《灵枢·邪气脏腑病形》中有“上工十全九”“中工十全七”“下工十全六”的标准。《千金要方》中记述医有三品，谓“上医医国，中医医人，下医医病”，或谓“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，或谓“上医听声，中医察色，下医诊脉”。后世医者据此又演绎出“上医医心，中医医人，下医医病”之理论，以及“上医者知病治无病，中医者知病治有病，下医者治病不知病”和“听而知之为上医，见而知之为中医，切而知之为下医”等说法。
    为医之难，难在须德业并重并修。对于修德者，《孟子·梁惠王上》中有“医者，是乃仁术也”的文字记载，这充分明确了德是医学的本质特征。
    后世医家对此多有发挥，比如《千金要方·论大医精诚》中有“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的文字记载。《言医·序》中有“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者……断不可作医以误世”的文字记载。《物理论·医论》中有“非仁爱之士不可托也，也聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也”的文字说明。对于修业者，《后汉书·郭玉传》中记载：“医之为言，意也。”故而唯有用心体会、悉心感悟、专心用功、虚心以学、恒心以待，才能逐步做到辨证精当、立法适当、选方恰当、用药得当。《医宗必读》对此提出“病无常形，医无常方，药无常品，顺逆进退，存乎其时；神圣工巧，存乎其人；君臣佐使，存乎其用”的理论。清代医家赵晴撰写的《存存斋医话稿》，提出“医非博不能通，非通不能精，非精不能专。必精而专，始能由博而约”的见解。
    关于如何练就卓越的医术，历代医家总结出许多心得之语、中肯之言，比如东汉末年著名医学家张仲景的“勤求古训，博采众方”，晋代医家杨泉在《物理论·医论》中指出“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医”。这虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。南齐医家褚澄在《禇氏遗书》中说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”此话可与张仲景“勤求古训，博采众方”的名言相媲美。其意义在于指出了中医治学之道，名家成才之路，也就是“实践出真知”。唐代医药学家孙思邈提出的“探赜索隐，穷幽洞微”“博极医源，精勤不倦”。明代著名医学家张景岳提出“能洞能烛，知几知微”。清代医学家吴瑭提出“进与病谋，退与心谋”。清代医学家林佩琴提出“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”等。
    张仲景在《伤寒杂病论》序言中，对当时业内的不良行为进行了抨击，谓：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药……所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”由此而言，用心不专，用功不够，医术不精，无疑是疗效不佳的主要原因。

患之因

   影响疗效的另一个主要原因来自患者本身，比如《素问·汤液醪醴论》记载：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”这充分说明个体差异是一种客观存在，表现在身心的方方面面。这种差异除了会对疾病的发生、发展产生影响，还表现为对疾病与就医态度的不同。无数事例证明，患者的就诊态度，比如漫不经心、过分关注、半信半疑或完全信任等，对疗效都有着不可忽略的内在作用。从某种意义上来说，患者的主观能动性——信任与信心对疗效的影响有时甚至超过药物的作用。
    通过长期观察与体会，先贤们总结出了诊疗过程中与患者相关联的“四难”“六不治”与“十不治”。比如《后汉书·郭玉传》中的“四难”者谓：“其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”《史记·扁鹊仓公列传》中的“六不治”者谓：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”《养生秘旨》中的“十不治”者谓：“操欲慆淫，不自珍重，一也；窘苦拘囚，无潇洒之趣，二也；怨天尤人，广生烦恼，三也；今日欲愁明日，一年常计百年，四也；室人噪聒，耳目尽成荆棘，五也；广行杀戮，六也；寝兴不适，饮食无度，七也；讳疾忌医，使虚实寒热妄投，八也；多服汤药而敌肠胃，元气渐耗，九也；以死为苦，然后以六亲眷属长生难割舍之想，十也。”
    毫无疑问，患者对疾病的理性认识及遵守医嘱、配合治疗的态度，也是获取疗效的条件之一。

病之因

   目前，真正能称得上完全攻克的疾病仍为数很少，疑难疾病时常可见。疑难疾病的治疗有时仅能改善或控制病情，离治愈或根治的要求还有很大差距。疑难疾病是指一类病因复杂、诊断未明，或诊断明了、治疗乏术的疾病，可涉及人体的各个系统。比如恶性肿瘤，尽管目前多数都能明确诊断，但由于对其发病机制的研究未能取得突破性进展，现行的治疗方法只能解决一些阶段性或局部性问题，而其副作用的存在又时常让治疗效果大打折扣，甚至得不偿失。
    《类证治裁》中有“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证”的文字记载。由于人体疾病的复杂性，加之整体研究水平或个人对疾病认知的局限性与治疗手段的有限性，在临床上总会遇到一些难治之症。对此，《灵枢·九针十二原》中有“言不可治者，未得其术也”的文字说明，这虽为至理，却也无奈。

药之因

   《本草衍义》中有“疾病所可凭者医也，医可据者方也，方可恃者药也”的文字记载，明确指出在组方合理的前提下，即使用药适当，疗效优劣还受限于所用药材品质。
    如今，临床用药面临的现状是，中药材质量在很长时期内每况愈下，诸多问题令人担忧，比如产地、品种混乱；不按季节时令采摘；炮制过程简化，不合规范等。此外，药物的煎煮方法，比如器具、浸泡水量与时间、煎煮火候与时间等，也对疗效有直接影响，故而明代医药学家李时珍提出，“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，则药亦无功”。清代名医徐灵胎亦云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”
    基于上述内容可知，疗效的获得是一个诸多因素共同作用的结果。医者在临证时，唯有对疗效产生的过程及相关原因进行理性梳理、分析，分清症结所在，才能有的放矢，逐一破解，进而取得满意效果。
     （作者供职于河南中医药大学第二附属医院）