从一位患者就医经历看软组织肉瘤的诊治
□姚伟涛

患者为男性，29岁，因右前臂肿瘤，自2014年5月到2021年3月就诊于5家医院，先后进行了9次手术，最后根据病理检查结果被确诊为横纹肌肉瘤（软组织肉瘤的一种）。因病情发展、淋巴结转移，患者不得不两次进行截肢治疗。
    通过对该病例的诊治，我觉得应该思考以下问题：
    一、重视首诊和首次手术，尽量避免非计划手术。
    软组织肉瘤为一种较为少见的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1%左右，临床主要表现为四肢、躯干部位的无痛性肿块，因此容易被误诊、误治。在我国，60%~80%的软组织肉瘤患者的首次手术均在当地县级或市级综合医院局麻下切除，术前缺乏必要的影像学检查和周密的手术计划。该手术方式叫非计划手术。
    首次的非计划手术导致的严重后果：1.局部肿瘤残留，很快复发。一般复发时间为术后1个月~1年。2.肿瘤丧失彻底治愈的机会。一般恶性肿瘤的最初生长局限在所处的间室内，如同被禁闭在房间内。不彻底的切除会导致肿瘤被解除在间室里生长的束缚，且手术造成局部血管、淋巴管的破裂。这样一来，肿瘤会在局部播散或通过这些管道迅速向全身各处扩散，从而导致肿瘤复发和转移。
    目前的研究结果表明，对于首次在专科就诊的患者，95%以上可以通过局部手术达到根治的效果。首次非计划手术，3周内到肉瘤专科进行补救性手术，90%以上的患者仍可以得到局部的根治。对术后首次复发的患者，再次手术根治的概率为60%；对二次复发的患者，再次手术根治的概率降为30%；多次手术（如本文所说的这位患者）后根治的概率为0。
    二、手术的方式直接决定预后。
    恶性软组织肉瘤的手术方式分为囊内切除、边缘切除和广泛切除。
    多次复发的肿瘤，往往邻近重要的组织结构（如血管、神经、骨骼等），手术往往只能达到边缘切除甚至囊内切除的标准。但由于技术所限，目前术中无法准确辨别肿瘤是否有残留，且患者对保肢的愿望强烈，医生一般会采纳患者的意见，尽可能保肢。但是，这种勉强的“切瘤”手术往往导致较高的复发率。
    正如该患者，复发后手术，手术后复发，复发后再手术，间隔时间不足一年，如同走进一条死胡同，直到肿瘤不可切除或发生转移为止。
    因此，预测术后肿瘤复发的概率比较高时，及时进行截肢或其他治疗是较为理智的做法，而不是一味地进行手术。
    三、患者的态度也是决定预后的主要因素。
    1.多咨询，再手术。复发的软组织肉瘤或首次接受过非计划手术的患者，再次就医时一定要多咨询，听听多家医院专科医生的建议，并选择可信赖的医院和科室。
    目前，我国对恶性肿瘤的诊治规范提出了严格的要求，但各家医院对标准的认知和执行情况并不统一，就造成了治疗软组织肉瘤的效果千差万别。由于复发后的软组织肉瘤再次根治的概率明显降低，因此建议患者选择正确的专科进行诊治。
    2.强烈的保肢意愿也是导致肿瘤复发的人为因素。很多患者在肿瘤复发后会寻求可以给自己保留肢体的医院和医生，并认为这样的医院和医生水平要高很多。但部分患者这样做的后果是肿瘤在术后迅速复发，甚至转移，并导致患者错失根治良机。
    3.患者对疾病的恐惧，导致诊疗发生延迟。对于恶性肿瘤，目前的治疗手段主要有手术和放化疗等，由于患者对放化疗的恐惧和抗拒，会导致相应的诊断和治疗被推迟或遭拒绝，单纯的手术治疗就难以达到理想的治疗效果。
    对于该患者，我们得到的教训有以下几点：
    首次手术尽可能彻底切除肿瘤，减少或避免局部复发。
    术后病理检查结果是确诊肿瘤良恶性的关键。对怀疑是恶性的肿瘤，术后需要多家专科医院进行病理会诊。
    再次手术或多次手术一定要慎重，尽量避免错失肿瘤根治良机。
    多次复发或病理检查结果与临床不符合的肿瘤患者，尽可能到专科医院进行咨询。
    面临截肢还是保肢选择的时候，还是应该坚持“保命为主、功能为辅”的基本原则。
    除手术外，必要的放化疗或其他辅助治疗是减少术后复发或转移的辅助措施。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）