急性心梗的药物治疗和心肌再灌注策略
□王中明

急性心肌梗死传统上分为ST段抬高心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。急性抬高心肌梗死是心血管疾病比较凶险的类型之一，在我国发病率呈上升趋势，且越来越年轻化。STEMI起病急、进展快、救治时间窗短，因此尽快进行心肌再灌注是救治的核心。本文解读急性心肌梗死的临床表现、病理生理学、诊断要点、心肌再灌注策略和药物治疗方法。

临床表现

症状
    疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。
    患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者的疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
    有的患者有发热等全身症状，部分患者有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
    体征
    患者的心率大多增快，也有少数减慢，有的出现心律失常；心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至发生休克；并发心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音，或原有啰音增强。

病理生理学

急性心肌梗死分为STEMI和NSTEMI。不稳定型心绞痛被认为是急性冠状动脉综合征（ACS）中的一类，它是心肌梗死发生的前兆。不稳定型心绞痛与NSTEMI具有相似的病理生理学特点，它们共同称为非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）。它们传统上被分在一组，便于医疗管理。在大多数情况下，心肌梗死是由不稳定动脉粥样硬化斑块的破裂或冠状动脉内皮的糜烂（1型）引起的。严重的狭窄（直径≥70％）才能引起心绞痛；然而，这样的狭窄很少引起1型心肌梗死，因为它们多具有不太可能破裂的致密纤维帽，并且随着时间的推移形成侧支循环。相比之下，破裂的斑块往往仅有30%~50％狭窄，薄纤维帽，并含有更多的炎症细胞和脂质相关巨噬细胞等。斑块破裂后，释放致栓因子，引起血小板活化，启动凝血级联反应，附壁血栓形成和动脉粥样硬化斑块下导致栓塞。这种高凝状态可能有助于其他不稳定斑块破裂，最终的结果是心肌细胞坏死，心肌细胞坏死可通过外周血的生物标志物的升高来检测。影响局部缺血严重程度的因素包括完全或者部分血管闭塞、闭塞持续时、存活心肌的数量、是否存在侧支循环及治疗后心肌再灌注的充分性。

诊断要点

表现为急性胸痛时，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等相鉴别。
    心电图有典型的动态改变，发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST段明显抬高，弓背向上；数小时~2天内出现病理性Q波。部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
    心肌损伤标志物包括肌钙蛋白（cTnl或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白明显升高。心肌损伤标志物的动态变化有助于心肌梗死诊断，且有助于“罪犯血管”的开通和预后的判定。
    超声心动图主要用于鉴别诊断主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞等。在心肌缺血损伤数分钟内，可发现节段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死的早期诊断。

治疗方案和原则

尽快恢复心肌的血液灌注，确诊STEMI后120分钟内（诊断STEMI至导丝通过梗死血管的时间）进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或10分钟内开始溶栓，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常，防止患者发生猝死。
    一般治疗和药物治疗
    监护：持续进行心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
    卧床休息和吸氧：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。血流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1天~3天，病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
    建立静脉通道：保持给药途径畅通。
    镇痛：吗啡3毫克静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15毫克。
    硝酸甘油：无禁忌证者通常使用硝酸甘油静脉滴注24小时~48小时，然后口服硝酸酯制剂，心力衰竭患者如果血压≥90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），可给予硝酸甘油以改善症状。
    硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压<90毫米汞柱）、严重心动过缓（<50次/分）或心动过速（>100次/分）。下壁伴右心室梗死时慎用，因患者更易出现低血压。
    抗血小板聚集药：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150毫克~300毫克，然后75毫克~150毫克/天，长期服用；氯吡格雷初始剂量300毫克，75毫克/天维持；替格瑞洛负荷剂量180毫克，每天两次，每次90毫克维持。
    GPⅡb/Ⅲa（GP是血小板糖蛋白；Ⅱb/Ⅲa是受体）受体拮抗药用于无复流或血栓并发症。
    抗凝治疗：肝素（或低分子肝素）应常规使用或与溶栓、PCI联合应用。
    PCI应用普通肝素建议剂量：未计划使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药时，初始剂量按体重70U（单位）/千克~100U/千克。计划使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药时，初始剂量按体重50U/千克~70U/千克。直接PCI时，依诺肝素按体重0.5毫克/千克静脉注射，随后皮下注射。
    进行溶栓治疗时，当患者年龄<75岁：依诺肝素30毫克静脉注射，15分钟后按体重1毫克/千克皮下注射，每12小时一次，直至出院，最长8天，最初的两剂<100毫克；患者年龄>75岁：不给予静脉注射，第一次按体重0.75毫克/千克皮下注射，最初两次剂量不超过75毫克。
    当肌酐清除率<30毫升/分时，不论患者年龄大小，每24小时皮下注射一次。
    β受体阻滞药：无禁忌证者常规使用。
    ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：适用于前壁STEMI、伴肺淤血、LVEF（左心室射血分数）<40%的患者，不能耐受者可使用ARB（降压药物）替代。
    醛固酮受体拮抗药：LVEF≤40%，并发心力衰竭或糖尿病接受ACEI、β受体阻滞剂治疗后无肾功能衰竭或高钾血症者推荐使用。
    降脂治疗：早期开始应用他汀类药物降脂，且长期应用。
    抗焦虑药：可考虑使用。
    纠正水电解质及酸碱平衡失调。
    阿托品：主要用于下壁STEMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者，可给予阿托品0.5毫克~1毫克静脉注射，必要时每3分钟~5分钟可重复使用，总量应<2.5毫克。
    通便：所有患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
    心肌再灌注策略
    急诊PCI治疗：首选桡动脉路径，不推荐常规血栓抽吸、延迟支架植入。
    对多支血管病变的STEMI患者，可考虑出院前对非梗死相关血管进行常规血运重建；对并发心源性休克、多支血管病变的STEMI患者，可考虑完全血运重建。
    推荐术前应用P2Y12抑制药（替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷）、阿司匹林，推荐常规使用肝素抗凝。对肝素引起血小板减少者，在进行PCI期间可使用比伐芦定抗凝，如有证据提示无复流或栓塞并发症，可考虑GPⅡb/Ⅲa抑制药，不推荐急诊PCI期间使用磺达肝癸钠。
    溶栓治疗：溶栓需要评估获益与风险，如无溶栓禁忌证，无急诊PCI的条件推荐急诊溶栓治疗。
    推荐使用纤维蛋白特异性药物（替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶）；溶栓治疗需要联合抗血小板及抗凝治疗。所有患者溶栓后均推荐转入PCI治疗中心。
    对溶栓失败、缺血症状加重者推荐进行补救性PCI；必要时溶栓2小时~24小时内进行冠状动脉造影及PCI治疗。
    出院后的长期治疗
    控制危险因素：戒烟、控制体重、降压、降脂、控制血糖等。
    抗栓：长期服用阿司匹林，若无禁忌证，接受直接PCI和溶栓治疗的患者必须联合应用替格瑞洛（或氯吡格雷）至少12个月，没有接受心肌再灌注治疗的患者也应服用12个月。
    防止心室重塑和心脏性猝死：无禁忌证者应长期服用β受体阻滞药和ACEI（或ARB）。
    降脂：首选他汀类药物，治疗目标是低密度脂蛋白胆固醇水平<1.8毫摩尔/升，或者原基础值下降50%；若单用他汀类药物血脂控制不达标，可联用依折麦布，联合用药仍不达标者，可在二联基础上加用PCSK9抑制剂（一类降脂药）。
    体力活动：运动治疗一直应用于STEMI后的康复，它可以减少危及生命的疾病、相关的焦虑，并且提高患者的自信心。
    关于何时恢复日常活动，没有可以广泛接受的建议。在做决定时，应当进行个体化考虑，要考虑患者的左心室功能和是否达到完全再血管化，以及心室率的控制情况。（作者供职于焦作市人民医院）