□王凯峰

   不寐，主要指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《黄帝内经》称为“不得卧”“目不瞑”。中医学认为其病机主要是阳盛阴衰，阴阳失交，病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。古人在对不寐深入认识的基础上创制了归脾汤的补益心脾安神、酸枣仁汤的养血清热除烦、天王补心丹的滋阴清热安神、朱砂安神丸的镇心安神、交泰丸的交通心肾诸法，为后世认识和治疗该病确立了基本原则。
    消渴，相当于现代医学的糖尿病，中医学认为其病机主要是阴津亏损、燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，消渴日久又可致阴损及阳，阴阳俱虚；病久入络，则致血脉瘀滞。临床中消渴患者除“三多一少”典型表现外，合并有不寐者非常多见，或夜间难以入睡，或眠中易被惊醒，或醒后难以入睡。究其原因主要是消渴日久，阴损及阳，阴阳俱虚，瘀血阻滞导致水谷精微化生不足，心失濡养，心神不安；肾精不能上乘于心，心气不能下交与肾，心肾不交，神志不宁。
案例一
    患者，女，72岁，以间断口干渴，多饮，多尿10年，再发加重伴失眠、多梦1个月余为主诉就诊。患者既往糖尿病史10余年，近1个月来失眠，多梦。
    现症见：口干渴，偶有头晕、头痛，耳鸣，手足心热，心烦，盗汗，双手掌发红，小便频，夜尿2次，大便偏干，舌质嫩红，苔薄，脉细滑数。
    辨证：属肝肾亏虚，虚热内扰。
    治宜：滋阴清热，养心安神。
    方药：生地30克，当归10克，天门冬10克，麦门冬10克，远志10克，茯苓30克，柏子仁30克，酸枣仁30克，太子参30克，丹参30克，元参10克，桔梗10克，五味子10克，琥珀粉冲服9克，地骨皮30克。水煎服，每天1剂。嘱咐其控制饮食，舒畅情志。上方服5剂后患者诉睡眠较前明显改善，守原方继续服用7剂，巩固疗效。
    按语：该患者辨证为肝肾阴虚，虚热内扰。乃因消渴日久，肝肾阴虚，虚热上扰心神，故出现失眠多梦等，治疗选用天王补心丹为主以滋阴清热，加用地骨皮以增强清虚热之功；柏子仁、酸枣仁相须为用；琥珀粉冲服以加强重镇养心安神之力，全方共用以滋阴清虚热，使虚热除、心神安，神安则可入眠。
案例二
    患者，男，51岁，以乏力困倦、头晕伴失眠2个月余为主诉就诊。患者有糖尿病史4年余，平素自行服用保健品治疗，近2个月来夜间睡眠不足3小时，乏力困倦，头晕。
    现症见：乏力困倦，晨起头晕明显，面色晦暗，眼周尤甚，时有双上肢皮肤瘙痒，入睡困难，易惊醒，纳食可，小便正常，大便偏干，舌质暗，舌体胖，苔薄腻，脉弦缓。测空腹血糖：13.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖：24.3毫摩尔/升，血压：110/60毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
    辨证：瘀血阻滞，心神失养。
    治宜：活血化瘀，潜阳安神。
    方药：熟地黄30克，当归20克，桃仁10克，红花10克，赤芍20克，柴胡12克，川芎10克，川牛膝30克，丹参50克，川连6克，肉桂3克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，夜交藤50克，柏子仁30克，酸枣仁30克。每天1剂，水煎，早晚温服。上方服用5剂后，患者睡眠尚可，自测空腹血糖：9.0毫摩尔/升，但仍有皮肤瘙痒，嘱咐其守原方加地肤子30克继续服用。治疗50天后随访，患者睡眠较前明显改善，每晚可达6小时~8小时。
    按语：该患者乃消渴日久，治疗失当致阴虚内热加重，耗伤津液，久而致瘀。心藏神，主脉；肝藏魂，藏血，经脉不畅，瘀血内滞，神魂失养则梦寐难宁。应用血府逐瘀汤为主以活血化瘀，加用煅龙牡以安神之功，瘀血去则新血得以生，方中又以柏子仁为用以加强滋阴养新血、养心安神之力，全方共凑活血化瘀，潜阳安神之功效。
案例三
    患者，女，68岁，以头晕、耳鸣伴失眠3个月余为主诉就诊。患者有糖尿病史8年余，平素空腹血糖：5.0毫摩尔/升~8.2毫摩尔/升，餐后2小时血糖：12.6毫摩尔/升~16.4毫摩尔/升。近3个月来时有出现头晕，耳鸣，夜间入睡困难等。
    现症见：口干渴，偶有头晕，视物模糊，咽部疼痛，耳鸣，夜间入睡困难，双下肢轻度浮肿，小便频，夜尿3次~4次，大便不成形，每天2次~3次，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉弦。
    辨证：阴阳两虚，虚火上浮。
    治宜：滋阴补阳，利水消肿，交通心肾。
    方药：制附子先煎6克，肉桂3克，生地黄30克，山茱萸30克，生山药30克，猪茯苓30克，茯苓30克，泽泻30克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，丹皮10克，川连6克，川牛膝30克，蝉衣10克。水煎服，每天1剂，早晚温服。嘱咐其控制饮食，餐后注意运动。上方服用6剂后较前好转，继续按原方案治疗。2个月后，患者来诊，测空腹血糖：5.0毫摩尔/升，睡眠明显好转。在上方基础上去丹皮加桂枝6克，丹参30克，增强温阳化气、利水消肿作用，以巩固疗效。
    按语：该患者年老体弱，肾气亏虚，加之消渴日久，阴损及阳，终至阴阳两虚。阴虚火旺致心火烘盛不能下交于肾，肾水亏虚不能上济于心；阳虚卫外功能下降，镇摄无权，心神浮越，营卫失度、阴阳失调而致不寐。治宜滋阴补阳，利水消肿，交通心肾。方中制附子与肉桂同用以补火助阳，益阳消阴，同时又能引火归元共为君；生地黄、山茱萸、生山药合用使阴虚得滋，同时配合附子、肉桂以凑阴阳并补，增强运化之功为臣；猪茯苓、泽泻以增健脾利水之力，川牛膝补益肝肾、引火下行，丹皮清热凉血共为佐药；川连合肉桂以交通心肾，煅龙牡取其收敛之性，重镇安神，少加蝉衣以利咽为使药。全方共用使阴虚得滋，阳虚得补，水肿得消，失眠得除。
体 会
    消渴合并不寐一证是临床常见病症，该病不论虚实，其病理本质不外乎阳盛阴衰，阴阳失交。从调整脏腑阴阳入手，在益气养阴、健脾化独、滋阴补阳、活血化瘀等基本治疗的同时佐以养心安神定志，交通心肾之法，使心神得养，心肾相交，不寐得除。其临床疗效肯定，值得借鉴参考。
     （作者供职于开封市中医院）