□罗先勇

   多趾并趾是小儿足部常见的先天性畸形，表现为足部单纯的多趾、单纯并趾以及多趾合并并趾这三类。

   对于单纯多趾，可分为轴前型、轴后型和中央型，临床上根据孩子的足部外观及X线片，基本可确定哪一个为畸形趾，因此手术主要考虑保留优势主骨，切除包含畸形趾的整个趾列，其次考虑足部外观及生物力学，保证术后足部具备正常的负重行走功能。此类手术因为包含多余的骨及软组织，无须考虑皮肤的缺损，且足趾相对于手指的功能要求低，手术操作一般不复杂。
    对于单纯并趾及多趾并趾畸形，手术技术相对复杂，因为除了将并趾进行分离，还要切除多余的副骨，并且通常此类畸形存在皮肤软组织覆盖不足，不能通过简单的缝合完成手术，需要通过植皮或皮瓣转移技术完成创面覆盖，术后往往存在一些并发症，需要医生的重视。

    并趾的手术时机
   并趾不同于多趾，在进行并趾分离的过程中要仔细辨别血管、神经，避免损伤造成末端缺血，且需要重建趾蹼，因此建议年龄稍大时进行手术治疗，患者至少要在6个月龄以上，最好在1岁以后进行手术。这样无论是骨的发育，还是软组织的发育，对手术操作都是有益的。并趾畸形通常不影响足部的功能，且容易遮蔽，如果穿鞋时不挤脚，也可以选择在年龄大时行手术治疗，但家长需要考虑并趾对孩子的心理影响，选择学龄前手术更合适。
     并趾的手术方式
并趾手术目的是改善足部外观及功能，手术的难点是并趾分离后创面的皮肤覆盖和两趾间趾蹼的重建，传统的手术方式主要是利用游离皮片移植完善创面覆盖，但该手术后出现瘢痕增生、植皮粘连、关节僵硬、足趾弯曲以及皮肤色素沉着等发生率较高。目前采用周围皮瓣的转移完善伤口缝合和趾蹼的重建，手术效果相对满意。
     手术设计方案
    “Z”型皮瓣的设计：并趾的末端如果软组织富余，可以切开后直接缝合，靠近近端的皮肤需要做“Z”字型皮瓣交替覆盖创面，这样才能将自身皮肤利用最大化。并且Z字型皮瓣的切口可以减轻切口的张力，减轻术后瘢痕的发生。而传统纵向切口不仅存在缝合张力高现象，而且术后出现瘢痕的概率较大，若形成条索瘢痕后容易牵拉足趾导致屈曲挛缩。
    带蒂皮瓣的设计：并趾分离后基底部一定会出现创面皮肤缺损，传统手术采用游离皮肤移植覆盖创面，而我们目前采用带蒂皮瓣转移覆盖创面，还可以成形趾蹼。该技术主要是利用足背的皮肤进行推移，其优点有：设计并切取皮瓣简单，推移皮瓣容易，趾蹼皮肤与周围皮肤一致，不遗留色素沉着，不易出现基底部粘连等，避免了传统植皮术后出现基底部粘连后，患者进行二次分离的痛苦。
     并趾术后的护理
    并趾手术7天后一般可以暴露创面，这时候护理便非常重要。需要护理人员定期沾干两趾间渗出液，由于足趾不宜主动分开，夜间两趾间可用敷料包裹，白天保持两趾分开，并沾干渗液避免出现粘连。一般术后两周伤口基本完全干燥，可以恢复洗脚、穿鞋、负重行走等日常活动。术后仍需要定期门诊复查，观察有无线结反应，足趾的功能恢复等。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）