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治疗纵隔囊肿的体会

2021/6/16 | 来源:医药卫生网

治疗纵隔囊肿的体会
□薛明强  文/图

近日,河南省胸科医院胸外科三病区收治了一名纵隔囊肿患者。术前诊断:支气管源性囊肿?食管源性囊肿?术中,因病灶与周围组织结构致密粘连、解剖层次不清,被迫中转开胸。在游离囊肿的过程中,患者右肺动脉下后壁被撕裂,出现了较难控制的大出血。后来,多学科专家协作,成功修补了患者破裂的右肺动脉。现在,针对这个病例,我说一下我的治疗体会。
    止血是贯穿外科手术整个过程的重要一环,尤其是意外性大血管损伤,会给止血带来困难。因此,对外科医师而言,术前认真阅读影像资料、术中认真探查、掌握止血技术至关重要。在解剖游离过程中,对有可能出血的大血管实施预阻断相比出血后再进行阻断,技术难度和出血风险均会显著降低。
    回顾性分析术前、术中的诊疗过程,患者术前胸部增强CT检查结果显示,囊肿前壁与右肺动脉的后壁关系密切。术中,在腔镜下游离囊肿,因其与周围组织结构致密粘连、解剖层次不清,被迫中转开胸;用5毫升注射器穿刺囊肿后获得墨绿色囊液,提示反复感染,而反复感染又提示囊肿与周围组织结构的粘连程度可能会比较严重。
    综上所述,术前影像学检查结果以及术中探查结果均提示该患者在解剖过程中出血风险较大,预阻断右肺动脉可能是一个较明智的选择。
    在游离过程中,右肺动脉下后壁被撕裂,由于事先未进行右肺动脉预阻断,故出血异常迅猛,较难控制;又因手术选择的是后入路,破口位置刚好位于中间干支气管上端附近的前方,破口长度约0.5厘米,此时如果选择用无损伤血管钳直接去夹闭破口,异常困难。术者只能用左手捏住出血部位,暂时止血。
    接下来怎么办?
    先想办法阻断右肺动脉,然后才有机会缝合右肺动脉破口。阻断右肺动脉有两种方式:一是于右肺门前上方心包外解剖、阻断右肺动脉;二是于膈神经前方纵行切开心包并悬吊之,由心包横窦的右侧入口进入心包横窦,切开右肺动脉周围的壁层浆膜心包,游离出右肺动脉并进行心包内阻断。阻断右肺动脉后,出血速度明显减缓,医生从容缝合血管破口。当时,我们团队选择了第二种阻断方式,理由:手术视野显露不佳,破口处显露异常困难,不能确切判断破口上极和心包之间的距离,如果选择心包外阻断右肺动脉,长度可能不够,即便长度够,也会很勉强,下一步缝合的难度也会很大。因此,选择心包内阻断可能是一个较为稳妥的选择。
 (作者供职于河南省胸科医院)

发布人:报纸编辑 
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