患者依从性差  导致不良结局
□薛明强  文/图

作为临床医生，工作中或多或少会遇到依从性差的患者，让人头痛不已！依从性也称顺从性，是指患者按医生的规定进行治疗，与医嘱一致的行为，俗称患者的“合作程度”；根据患者的合作程度，可分为完全依从、部分依从、完全不依从。下面，我通过一个具体病例直观展示一下患者依从性差的不良结局。
    刘某，男，57岁，共就诊4次，前后历时8个月。患者第四次就诊时，淋巴结针吸活检结果提示：小细胞肺癌纵隔淋巴结转移。
    第一次就诊：体检时，发现右上混合磨玻璃肺结节，大小约4毫米，纵隔淋巴结未见异常。医生建议，患者结节较小且以磨玻璃成分为主，随诊观察，3个月后进行胸部CT复查。从最终的病理检查结果看，该结节是小细胞肺癌，此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌T1aN0M0局限期。然而，当时没有有效的方法去明确诊断，按照规范要求，选择随诊观察是合理的。
    经验教训：肺部结节的病理类型以肺腺癌居多，但也要警惕小细胞肺癌的可能性，鳞癌极少见。
    第二次就诊：3个月后，患者进行复查时发现，右上肺结节增大至20毫米，实性成分明显增加，占比超过90%，纵隔淋巴结仍未见异常，无症状。医生考虑恶性可能性大，建议手术治疗，但患者不重视，拒绝手术。实际上，患者第二次就诊距第一次就诊仅间隔2.5个月。在这么短的时间内，该结节发生了巨大的变化，医生考虑恶性病变可能，并且恶性程度可能较高。此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌T1bN0M0局限期。
    第三次就诊：从依从性分类来讲，这名患者属于部分依从。随着时间推移，患者的依从性越来越差，由部分依从变成了完全不依从。第三次就诊，患者实属不得已而为之，是第二次就诊5个月后出现了咳嗽、乏力、眩晕等症状而被迫来到医院。胸部CT复查结果提示：右上肺占位性病变较以前增大，右肺门影明显增大，右肺门延伸至右上纵隔且见不规则软组织团块影。此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌T4N2M0广泛期。对症治疗后，患者症状改善，要求出院。
    第四次就诊：半个月后，患者出现剧烈干咳、胸闷，不得已再次就诊。淋巴结针吸活检结果提示：小细胞肺癌纵隔淋巴结转移。确诊：右上肺小细胞肺癌T4N2M0广泛期。下一步治疗：化疗+放疗。
    从生物学特性上来讲，小细胞肺癌恶性程度高，易复发、转移，生存率极低，并且多年来医学界在小细胞肺癌的治疗方面尚未有大的突破；但是，处于局限期的小细胞肺癌，仍然有根治手术机会。无论何种原因，如果错失了这次的治疗时机，患者就可能永久性失去根治机会，生存时间就会大打折扣。第二次就诊，那时就是该患者一个绝佳的手术时机，但患者没有把握住，失去了这个机会，令人痛惜！
    患者依从性差有多方面原因，有医务人员的因素，有患者自身的因素，有经济因素，有时间因素，有治疗方案的因素，还有目前对疾病认识不够等因素。无论是哪种因素，最终的结果都是直接导致治疗效果差甚至失去治愈的机会，患者是最大的受害者。有的影响因素是无法克服的，比如说目前科学对该疾病的认识深度还不够，无法做到精准治疗。但是，多数影响因素还是可以克服的，比如说医务人员的因素，与病人建立良好的关系，以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导，优化治疗方案，赢得病人的信任与合作；患者自身的因素，患者要相信科学，正确认识疾病，以积极的心态面对现实，树立战胜疾病的信心，相信医生并配合医生治疗；时间因素，肿瘤的治疗并非一朝一夕之事，多数需要较大的时间跨度。最初，肿瘤患者往往都能坚持，但到后来，不管病情好坏，依从性都会不同程度变差。病情好转了，患者会掉以轻心，开始不以为然；病情恶化了，患者会自暴自弃，甚至有放弃治疗的念头。
    肿瘤患者需要全程化管理，患者要坚定治愈的信心。医务工作者要勤与患者沟通，及时发现患者的情绪变化，同时家庭、社会要对肿瘤患者予以更多的关注和关爱。希望通过专业医师的治疗以及社会、家庭的关爱，让患者及早回归社会，重新开始新的生活。
 （作者供职于河南省胸科医院）