□孟 鑫　 姜孝奎　李韶山

   笔者研究分析本院收治的22例腹腔镜胃癌D2（一种手法方法）根治术患者和36例开腹手术患者的临床资料，比较两组手术时间、手术切口长度、术中出血量和输血率、清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目和血生化指标等，探讨两者在手术安全性和可行性方面的差异。与开腹手术相比，腹腔镜手术时间较长，手术切口长度、术中出血量、输血率、白细胞水平和C-反应蛋白水平明显降低，清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、切缘阳性率、术后并发症无明显差异。这表明腹腔镜胃癌根治术能够达到与开腹手术相同的治疗效果，并且具有创伤小、出血少、手术风险小和术后恢复快等优势。
    胃癌是来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，具有多步骤、多因素进行性发展的特点，居我国各种恶性肿瘤的首位；可将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌，在临床工作中以进展期胃癌多见；进展期胃癌的癌组织已经侵入胃壁肌层、浆膜层，无疑增加了胃癌的风险和治疗难度。目前，外科手术仍是治疗胃癌最主要的手段，D2淋巴结清扫术是目前亚洲地区治疗进展期胃癌的标准手术。针对胃癌的外科手术主要分为腹腔镜手术和开腹手术，已有相关研究报道，腹腔镜治疗早期胃癌的效果与开腹手术根治效果相同。自腹腔镜外科治疗开展以来，以其切口小、出血少等优势在外科手术中占有越来越高的比例，但D2淋巴结清扫术清扫范围大、清扫难度高。因此，关于腹腔镜胃癌D2根治术鲜有报道。笔者采用回顾性研究比较腹腔镜胃癌D2根治术和开腹手术患者的多项临床资料和指标，分析两者在手术安全性和可行性方面的差异。
资料与方法
    一般资料：收集本院收治的接受手术治疗的胃癌患者58例；其中，男30例，女28例；患者年龄为24岁~79岁，平均年龄为（51.5±15.7）岁。病例收集标准：1.术前均进行胃镜病理诊断确诊为进展期胃癌；2.同时检查胸部和腹部CT、盆腔B超进行分期，无肝脏、腹腔、肺转移等；3.无淋巴转移灶融合包绕重要血管；4.肿瘤未与周围组织广泛浸润；5.患者及家属知情同意选择腹腔镜胃癌根治术或开腹手术。病例排除标准：1.已有远处转移或周围组织浸润；2.术前短期内有开腹史；3.患者未行D2根治术。
    选取的58例胃癌患者均符合上述病例收集标准，其中，胃近端大部切除+D2淋巴结清扫术（PG+D2）16例、胃远端大部切除+D2淋巴结清扫术（DG+D2）30例、胃全切+D2淋巴结清扫术（TG+D2）12例。胃癌病理分期标准依据美国肿瘤研究联合委员会《AJCC癌症分期手册》（第7版）制定的分期标准。
    依据上述病例资料的手术方式将其分为腹腔镜胃癌D2根治术组（22例）和开腹手术组（36例），两组患者术前平均年龄、体重、肝肾功能、血尿大便常规比较差异均无统计学意义，均符合手术指征。
    手术方法：腹腔镜组手术方法 腹腔镜组行气管内插管全身麻醉术；采取平卧位，双腿分开。术前于脐下缘1厘米处切口，置10毫米Trocar（穿刺套管）作为观察孔，放置镜头，建立人工气腹。行常规腹腔探查，观察病变部位，癌组织是否向附近淋巴结及腹腔转移。于左侧腋前线肋缘下3厘米处行12毫米Trocar作为主操作孔；于右侧腋前线肋缘下3厘米处行5毫米Trocar作为把持孔；于右侧锁骨中线肋缘下8厘米处行10毫米Trocar辅助操作孔；放置超声刀和把持钳等手术器械。根据患者具体病情和癌组织发生部位适当选择以下3种手术方式。
    1.腹腔镜胃近端大部切除术。该手术保留了远端胃大弯和小弯血管弓。
    2.腹腔镜胃远端大部切除术。淋巴结清扫操作方法同上，该手术主要切除胃远端大部，保留了胃短血管；行胃空肠吻合术；放置引流管，关闭气腹，逐层缝合手术切口。
    3.腹腔镜全胃切除术。淋巴结清扫操作方法同上，需要离断胃短血管，全胃切除；行食管空肠吻合术。放置引流管，关闭气腹，逐层缝合手术切口。
    开腹组手术方法：术前常规行胃肠减压，留置导尿管。气管插管，全身麻醉，取平卧位。采用常规开腹胃癌D2根治术。
    观察指标：观察指标包括术中指标和术后指标。术中指标包括：手术时间、手术切口长度、术中出血量和输血率、清扫淋巴结数目及阳性淋巴结数目、切缘阳性率；术后指标包括：术后并发症、血尿大便常规、血生化指标。
结 果
    两组病例手术时间、手术切口长度、术中出血量和输血率的比较：比较两组病例的手术时间、手术切口长度、术中出血量和输血率，与开腹手术组相比，腹腔镜组手术时间较长，而手术切口长度、术中出血量和输血率明显降低。
    两组病例清扫淋巴结数目及阳性淋巴结数目、切缘阳性率的比较：两组清扫淋巴结数目及阳性淋巴结数目、切缘阳性率比较差异均无统计学意义。
    两组病例术后并发症的比较：腹腔镜组出现吻合口出血1例；开腹组出现切口感染1例。两组术后并发症比较差异无统计学意义。
    两组病例血尿大便常规、血生化指标的比较：两组病例的尿常规干化学和尿沉渣结果比较差异无统计学意义；大便常规镜检和大便潜血实验结果比较差异无统计学意义；血常规结果中，腹腔镜组白细胞数显著低于开腹组，而红细胞、血红蛋白和血小板比较差异无统计学意义；生化结果中，腹腔镜组C-反应蛋白比开腹组低，且下降幅度较开腹组显著。
讨 论
    胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，严重威胁着人类的生存质量和生命安全。手术治疗一直是进展期胃癌治疗的首选方案，开腹手术作为传统手术治疗已经得到认可和普及；腹腔镜手术是近年来飞速发展的微创外科的典范，具有创伤小、出血少、手术风险小和术后恢复快等诸多优势。目前，腹腔镜手术已广泛地应用于结肠癌、直肠癌等的根治性外科治疗，但在治疗进展期胃癌方面鲜有报道。相关研究指出，腹腔镜手术治疗进展期胃癌的操作难度大，对能否达到与开腹手术相同的D2根治效果和手术安全性存在质疑。因此，笔者特从本院收治的进展期胃癌患者临床资料着手研究，采用回顾性研究，比较腹腔镜胃癌D2根治术和开腹手术在手术安全性和可行性方面的差异。
    腹腔镜胃癌D2根治术作为一种新的进展期胃癌治疗的手术方式，具有严格的手术治疗操作要求，并遵循肿瘤根治原则和无瘤原则；要求充分切除原发癌组织病灶和足够的周围正常组织，按照胃癌D2根治术要求清扫淋巴结，尽可能地清除腹腔内的癌组织，防止癌组织的播散和肿瘤复发，以期达到理想的手术治疗目标。
    研究采用多项指标比较了腹腔镜胃癌D2根治术和开腹手术的治疗效果、手术安全性以及术后恢复情况。研究数据表明，腹腔镜胃癌D2根治术的手术时间比开腹手术时间长，但在手术切口长度、术中出血量、输血率、白细胞水平以及生化指标C-反应蛋白恢复情况等方面具有显著优势，在清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、切缘阳性率、术后并发症、尿常规、大便常规等方面无明显差异。手术切口长度、术中出血量、输血率等指标表明，腹腔镜胃癌D2根治术在手术损伤方面占有一定的优势；白细胞水平在一定程度上反映了手术损伤和术后感染的情况；C-反应蛋白是常用的反映手术损伤的指标，其浓度的下降程度也可以反映术后损伤修复的情况。笔者选取了术后第1天、4天、7天、10天的C-反应蛋白水平，数据表明，腹腔镜组的C-反应蛋白水平恢复的速度快，明显优于开腹组。
    腹腔镜手术也存在一定的不足，手术时间长、手术费用高、操作技术要求高等。但是，随着腹腔镜胃癌D2根治术的日益成熟和新的技术设备的不断发展，腹腔镜手术将以其显著的优势在治疗进展期胃癌方面占据越来越重要的地位，将为进展期胃癌的手术治疗研究提供更多更丰富的资料。
     （作者供职于新乡医学院第三附属医院）