胰头癌及其并发症的介入治疗
□李 静  韩新巍

   胰腺癌是胰腺最常见的肿瘤。恶性程度高，发展迅速，临床症状不明显，手术难度大，死亡率高为它的特点，它也因此被称为“癌中之王”，国际上将其称为“21世纪医学的顽固堡垒”。
    胰腺是人体的第二大腺体，位于上腹深面，靠近背部的后腹膜区域，分为头、颈、体、尾4部分，60%~70%的胰腺癌发生于胰头部，其后依次是胰体癌和胰尾癌。胰头部正位于十二指肠C字形的怀抱中，肝脏分泌的胆汁通过胆管进入肠道，胆管下端在胰头部与胰管汇合后，共同开口于十二指肠乳头，胆汁和胰液从这里释放入肠道，帮助我们消化食物。
    因此，胰头十二指肠部位是人体胃肠消化道、胆道系统、胰管系统的汇合处，是名副其实的重要枢纽。而这里发生的肿瘤——胰头癌，很容易累及上述3个管道系统，对人体造成巨大影响。
诊断
    一、临床表现
    早期因肿瘤压迫胰管，患者可出现上腹部隐隐不适，通常易被忽视，而延误诊断。梗阻性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90%以上。黄疸通常呈持续性进行性加深，完全梗阻时，大便可呈陶土色，皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。除此之外，患者还可伴随上腹部疼痛、发热、消瘦等临床症状。
    二、肿瘤标记物
    CA199是对胰腺癌敏感性最好、临床应用最广泛的肿瘤标志物。80%的胰腺癌都会有CA199的显著升高情况。但CA199并非胰腺癌的特异性标记物，偏高时并不等于癌症，只是起到一个提示作用。
    三、影像学检查
    彩超：对肿瘤直径大于1厘米并向胰头外突出的胰头癌诊断的准确率较高；但当肿瘤直径小于1厘米且不向胰头外突出时，敏感性和特异性均较差。超声可作为早期胰头癌筛选的首选方法之一。常表现为胰头内的低回声肿瘤，边界不清楚，可见蟹足样浸润。当肿瘤较大时，肿瘤中心可产生液化、坏死而呈混合性肿瘤。当肿瘤压迫周围组织和血管、胆管、胰管时，可引起移位及梗阻性胆管、胰管扩张。
    CT：常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现。增强CT扫描及三维重建检查在临床中广泛应用，对于胰头癌的定性、定位诊断提供了非常重要的影像学依据。平扫最直接和主要的表现是胰头局部增大且有肿瘤形成，可呈分叶状，平扫密度与正常腺体类似；增强时，由于为少血供肿瘤，因此强化不明显，但周围正常胰腺组织强化明显，使得肿瘤显示更加清楚。
    MRI（磁共振成像）：无辐射、多参数成像对显示软组织具备优势，其诊断价值类似于CT。
治疗
    一、外科手术治疗
    根治性胰十二指肠切除术是治疗胰头癌的标准手术方式，也是目前唯一可延长患者无病生存期的治疗方法。因为胰头部特殊的解剖位置，胰头、胆管下段、十二指肠关系密切，无法通过外科技术完整分离，因此，切除该部位的肿瘤时，需要将相关的脏器一并进行整块切除，手术创伤大，难度高，术后并发症多。即便如此，有手术机会的胰头癌患者只有20%左右，即便外科手术技术不断精进，还有80%的患者是没有机会进行外科手术治疗的。
    对于中晚期患者，放化疗的效果也不明显，如果原发肿瘤没有处理，需要上全身的化疗剂量，基本上是“杀敌五百，自损一千”，患者很难从传统化疗中获益。
    二、介入治疗
    近年来，介入治疗以其微创、高效等优点，已广泛应用于胰腺癌及其并发症的治疗。
    胰头癌合并阻塞性黄疸时，直接经皮肝穿刺胆管引流术或胆管内支架植入治疗。开通胆道消除黄疸，为进一步肿瘤治疗奠定基础。
    胰头癌合并十二指肠梗阻时，经口腔食管和胃腔进行十二指肠内支架植入治疗。开通肠道恢复经口饮食，减轻患者痛苦。
    胰头癌的介入治疗包括非血管型和血管型，非血管主要包括放射性粒子植入、射频消融等，血管介入主要指经动脉灌注化疗术。
    125I放射性粒子植入术：125I放射性粒子持续放射低剂量γ射线，γ射线对肿瘤组织具有直接作用。同时，由于籽源放射活度小，可使肿瘤之外的正常组织所受放射剂量锐减，从而减少了周围正常组织的损伤。与外放疗相比，I放射性粒子具有明显的生物学优势：首先由于半衰期长，肿瘤局部治疗的持续时间长；放射治疗的剂量较低；对周围正常组织的损伤少；对肿瘤细胞的杀伤力强。完成125I放射性粒子植入后，应分别于术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月复查CT，疗效以肿瘤直径变化及肿瘤标志物CA199变化为标准进行分析。同时，还需要注意患者的饮食、体重、疼痛、精神状态等情况的变化。
    经动脉灌注化疗术（TAI）：绝大多数胰腺癌属于乏血供肿瘤，经全身化疗局部药物浓度低，治疗效果有限。TAI是指将导管插入肿瘤供血动脉，化疗药物经导管灌注至肿瘤组织内，可明显提高肿瘤区域内血药浓度，提高治疗效果，而化疗药物用量仅有全身用量的1/3~1/2，降低了化疗药物带来的毒副作用。
    射频与微波消融治疗：指在CT为主的影像学引导下，将射频/微波消融针直接穿刺到肿瘤组织内，通过局部产热使肿瘤组织发生凝固坏死。肿瘤组织对高热敏感且散热大，因此更容易发生坏死。此外，灭活的肿瘤组织产生热休克蛋白，激活人体免疫系统对肿瘤进行杀伤，达到抑制肿瘤的目的。
介入治疗策略
    合并并发症的胰头癌患者，可先对症处理并发症，待好转后再进行肿瘤治疗。针对晚期胰头癌患者，TAI是首选治疗手段。若治疗后存在以下表现：肿瘤病灶继续增大、瘤体不能持续缩小、患者体质不能耐受，应考虑运用125I放射性粒子植入、射频或微波消融等介入治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）