桡骨远端骨巨细胞瘤的手术治疗
王鑫  文/图 

临床病例 
一名32岁的女性患者，以“左桡骨远端骨巨细胞瘤术后2年，复发3个月”为主诉入院。患者2年前无意发现左桡骨远端肿痛，到外院就诊，拍片后医生怀疑骨巨肿瘤。

外院医生切开活检，结果提示骨巨细胞瘤，进行肿瘤刮除+髂骨取骨植骨重建+近排腕骨融合+钢板内固定术。术后病理检查结果提示骨巨细胞瘤。3个月前随访，发现局部反复。
术后17个月局部复查，已有反复征象。术后21个月复查，确认反复，且肿瘤侵犯近排腕骨。
该患者来到河南省肿瘤医院， 入院查体：左腕部背侧长约13厘米切口，愈合良好；局部可触及直径约3厘米肿物；腕关节固定。根据相关检查结果，我们会诊后确认为骨巨细胞瘤。术前影像学检查可见左桡骨远端（上次手术所取髂骨部分）膨胀性骨破坏，并见软组织肿块影，肿瘤侵犯舟骨、月骨，左桡骨远端（所取髂骨）、部分腕骨、掌骨见内固定影。诊断为：左桡骨远端骨巨细胞瘤术后复发。

手术过程
   经过术前讨论，决定采取整块切除方式切除左侧桡骨远端（所植髂骨）、舟骨、月骨复发灶，并连同内固定钢板螺钉一同切除。对切除后的骨缺损拟采取自体腓骨近段重建。
   因为首次手术已经将近排腕骨融合，关节软骨破坏，所以本次手术切除近排腕骨后，必须融合远排腕骨，就取腓骨近段，不需要包括腓骨小头关节面，在腓骨颈膨大处离断即可。

切除标本背侧照，连同近排腕骨(舟骨、月骨)及内固定、周围软组织肿块一同整块切除。

术后立刻做X线检查，可见桡骨高度恢复满意，近排腕骨切除，所取腓骨近段直接与远排腕骨（大小多角骨）融合固定。

   患者术后恢复顺利，术后第十天出院。复查腕关节正侧位可见自体腓骨位置理想，内固定满意。
临床体会
   骨巨细胞瘤是具有潜在侵袭性的良性肿瘤，术后存在局部反复风险。对于Campanacci I级和II级（Campanacci分级是目前骨巨细胞瘤影像学分期最重要的标准，被临床医师广泛采用）
的病例，首次切除可采取刮除术，但需要密切随访；对于Campanacci III级或反复病例，建议整块切除。对于反复病灶的切除，术前需要仔细评估肿瘤边界，保证充分的手术切缘。
   桡骨远端骨巨肿瘤切除后的腕关节重建是影响手腕功能的要点，可选择的重建方式有：同种异体桡骨重建、自体腓骨重建、自体髂骨重建、假体重建等。
   目前，自体腓骨重建是应用较为广泛的重建方式。人的小腿由胫骨和腓骨构成，胫骨是主要的承重结构，腓骨下段构成踝关节，切除腓骨中上段对人远期下肢功能的影响较小。而人体的腓骨近端和桡骨远端在解剖形态上非常相似，是用来替代桡骨远端的理想自体移植材料。
   我们经过10余年的探索，开发出一整套自体腓骨近端重建桡骨远端的手术技术，通过术后临时固定下尺桡关节、桡舟关节，有效防止重建后腕关节掌侧脱位、下尺桡脱位。目前的技术还可以大致保留腕关节活动度。
  在儿童患者中，移植腓骨在生长发育中会进一步重塑形态，远期重建效果尤为满意。在成人患者中，会出现一定程度的运动不协调和退变，但整体效果基本满意，可以满足大多数患者日常生活需要。
（作者供职于河南省肿瘤医院）