在腹腔镜下实施胃癌手术
□万相斌  杜记涛  曹 建

胃癌手术是一个复杂的过程，包括全胃切除、远端胃切除及近端胃切除，还包括相应的淋巴结清扫及消化道重建。
    目前，3D腹腔镜已广泛应用于临床，其具有图像立体、清晰并层次分明的特点，使观看者有“看到庐山真面目”的感觉。
    3D腹腔镜模拟人眼的成像原理，能够清晰地显示立体图像和手术视野。它通过内置两枚摄像头，同时捕捉两幅图像，分别以水平偏振光和垂直偏振光播放，双眼分别在左右图像之间形成视差，从而获得物体的空间立体感与纵深感，而且放大4倍~5倍，最大限度地还原真实视觉中的三维立体手术视野，便于医生观察血管、神经和周围的组织和器官。另外，利用3D腹腔镜手术，能够保留多种血管变异的影像资料。
    近日，一名40岁的男性患者，因间断上腹部不适1周多来医院就诊。
    胃镜+病理检查结果：胃窦部可见巨大溃疡，上附脓苔。
    活检病理检查结果：低分化腺癌。
    CT检查结果：胃窦壁不规整增厚，考虑恶性。
    入院诊断：胃癌。
    手术方式：腹腔镜下远端胃癌根治术。
    气管内插管全身麻醉后，患者取平卧分腿位。施术者站于患者左侧。在脐孔上穿刺并建立气腹，戳孔后放置镜头进行探查：无腹水，肠管、腹腔、肝脏、肠系膜表面光滑，肿瘤位于小弯近胃窦，大小约3厘米×4厘米，浆膜未见明显异常，腹腔无转移。在腹腔镜引导下于左侧腋前线肋缘下做一个12毫米戳孔为主操作孔，脐左5厘米偏上5毫米处戳孔为辅操作孔，右侧腋前线肋缘下5毫米处戳孔，右锁骨中线平脐偏上12毫米处戳孔。维持腹内压12毫米汞柱～13毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部沿着横结肠用超声刀游离大网膜后进入网膜囊，向右侧至结肠肝曲。暴露胃结肠干，在胃网膜右静脉根部切断该血管，游离胃网膜右动脉于根部切断，清扫主动脉旁淋巴结，裸化十二指肠下缘。继续沿着结肠分离大网膜至结肠脾曲，贴近胰尾游离胃网膜左动脉、静脉，在根部切断，清扫胃网膜左血管淋巴结，裸化胃大弯直至预切平面。将大网膜置于肝脏下方，让助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，先暴露脾动脉，清扫淋巴结。由左向右进行清扫，暴露脾动脉，沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，游离冠状静脉及胃左动脉，在根部分别使用可吸收夹和钛夹后切断，清扫淋巴结。将胰腺向左下牵拉，于血管鞘外沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫淋巴结，于胃右动脉根部夹闭后切断，清扫淋巴结。离断肝胃韧带，紧贴胃壁小弯侧，超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1组、第3组)。镜下直线切割闭合器离断十二指肠，距肿瘤3厘米~8厘米离断远端胃。上腹正中取小切口（约3厘米），用切口扩张器保护切口，取出标本，查看肿瘤切缘是否良好。用无菌手套覆盖切口保护器，重建气腹，距屈氏韧带约30厘米处提起空肠肠管，镜下使用一次性腔内吻合器进行残胃-空肠吻合，用倒刺线关闭共同开口。在输入襻及输出襻处使用一次性腔内吻合器进行空肠-空肠吻合，用倒刺线关闭共同开口。
    另外，术前通过3D腹腔镜视频宣教，可以使患者家属了解手术过程，理解手术的复杂性，从而理解和接受手术风险，大大缩短术前谈话时间。3D腹腔镜手术视频可以重现真实的手术过程及视野，可以反复观看，便于学生理解和掌握手术，有更好的教学效果。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）