股骨头坏死
手术还是保守治疗
□陈献韬  文/图

   股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍等疾病。
    发生股骨头坏死后，手术治疗好还是保守治疗好？
    这个问题实在不好回答。其实，股骨头坏死哪种治疗方法好，取决于病情的轻重，抛开具体的病人来讨论哪种方法好的问题，就脱离实际了。

临床病例
    拿这个病例来说吧，一名45岁的肥胖男性患者，双侧坏死，一侧没有症状，一侧即将塌陷，我们采用两种截然不同的方法进行治疗。
    患者的一般信息：身高172厘米，体重98公斤，体重指数33（肥胖级）。从影像资料可以看出，左侧股骨头骨密度减低，右侧似乎无异常（见图1）。
    放大看细节，可以发现，左侧股骨头前外侧负重区大面积密度减低（见图2）。
    凡是发现股骨头密度改变的情况，或者说骨密度异常的情况，均应再做磁共振检查，便于医生判断骨髓水肿的严重程度，以及对侧是否发生了股骨头坏死，避免误诊和漏诊。
    果不其然，患者的磁共振检查结果提示：除了左侧股骨头坏死外，右侧股骨头也有信号改变。患者最终确诊为双侧股骨头坏死（右侧1期，左侧2期）。
    对于股骨头坏死的诊断，磁共振比CT有更为重要的诊断意义，但对于选择治疗方法而言，CT检查结果是必须强调的重要依据。
    该病人CT检查结果如下：右侧股骨头略有密度改变，左侧股骨头有些部位可见广泛密度减低，甚至仅存一较薄软骨下骨，发生塌陷仅仅是时间问题。
治疗方案
    左侧（2期）：存在疼痛症状，面积较大、即将塌陷，首选植骨治疗。可进行单纯打压植骨术（创伤小、出血少、副损伤少，1周内可下地活动，无须卧床），或带血管蒂或带肌蒂骨瓣移植术（创伤大、出血多、额外增加取骨刀口，需要卧床1个月~3个月后方可下地活动）。
    根据患者的年龄、影像特点，我们采用了微创单纯打压植骨术。
    右侧（1期）：患者无症状，面积较小，磁共振检查骨髓水肿信号弱，CT检查发现骨密度改变不大。在手术治疗左侧的同时，同步使用拐杖、中西药物治疗。当然，如果是现在，还可以考虑微创陶瓷棒植入，或者高能冲击波、髓芯减压、PRP（一种新兴的治疗骨关节炎症的方法）或三者组合应用。
    手术中，去除死骨后，股骨头内可见小血管喷血，验证了无须带血管植骨之设想。
    术后1年影像检查结果提示，植骨重建区骨密度较均匀，股骨头未见塌陷。
    术后3年复查，影像检查结果提示，左侧股骨头持续稳定，关节间隙正常，右侧股骨头也未见明显发展（见图3）。这也充分说明了股骨头坏死早期治疗的重要性，仅仅拄拐、药物治疗即可控制，“低投入高回报”，仅仅需要坚持而已。
    术后4年复查，影像检查结果提示，双侧股骨头无进一步塌陷的迹象（见图4）。
    历经4年，患者基本上可以把心放在肚子里了。当然，磁共振复查有利于明确病情发展趋势，为后续保养提供依据。
    磁共振检查结果显示右侧股骨头坏死面积缩小，左侧股骨头后侧近关节面部位有少量骨髓水肿，足见股骨头坏死治疗的长期性、艰巨性！
    后续治疗建议：持续控制体重；间断药物治疗；间断冲击波治疗；每6~12个月来院复查一次。
简单小结
    股骨头坏死治疗方法较多，基本原则是根据病情特点选择合适的治疗方法。方法的优劣与费用无关，病灶范围小、身体条件好的，即便是单纯休息也有好的希望，适合的就是最好的。
    出现大面积空洞、新月征等濒临塌陷者，别提什么“祖传膏药、秘方”能治，懒得去反驳了，看看锯开的股骨头就知道这样的说法有多荒唐；正规的医院都在考虑手术修复或者关节置换了。对于年轻、尚未发生塌陷的患者，我们的观点是“走保头之路”，至于怎么植骨，要看医生的经验、对疾病的理解和掌控。如果预测发生塌陷的风险大，关节置换就是一条阳光大道。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）