大量呕血的介入治疗
□魏 雪  王 洋  韩新巍

   胃内食物涌入食管从嘴里呕吐出来，呕吐物带有血液就是呕血，严重者呕吐物全是血液。血在胃里与胃酸发生反应后呈棕褐色咖啡渣样，量较大时为暗红色，这与外伤出血的鲜红色不一样。
    呕血量都比较大，患者往往一吐就是一小盆，或者半痰盂，伴随着血压降低、心率增快，甚至失血性休克、死亡。
    发生大量呕血必须急救止血，如果止血无效或不及时，患者会很快丧命。呕血不会自愈，患者会出现一次性连续呕血或者反复发作性呕血，最终呕血死亡。呕血只要发生，就要及时治疗。根治呕血，才能挽救患者的生命。
    导致呕血的常见疾病有肝硬化胃底食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、食管癌和胃癌等。尽管疾病种类不同，但呕血的根源都是胃、十二指肠的血管破裂。
    血管为什么会破裂呢？是因为有异常的病理血管，如肝硬化胃底食管静脉曲张，曲张的静脉管腔扩张、管壁变薄，若血液压力增高很容易导致破裂大出血。食管癌和胃癌内有大量异常的动静脉畸形血管团，这些血管团管壁薄弱易破裂。胃十二指肠溃疡与糜烂性胃炎破坏了正常的消化道黏膜，失去黏膜保护后，胃酸破坏胃十二指肠壁深层的正常血管壁，导致血管壁薄弱扩张形成动脉瘤，动脉瘤破裂导致大出血。大量血液出在胃里，刺激胃，可导致胃过度膨胀引发呕血。
    胃出血呕血时会伴随有柏油样黑便。当出血量大时，排出的血性大便呈暗红色。胃出血量小时，常常只有柏油样黑便，没有呕血。
    引起呕血的破裂血管有两类，一类属于门静脉系统的胃底食管静脉；另一类属于动脉系统，有腹腔动脉分支胃动脉、胰十二指肠动脉，还有食管动脉与肠系膜动脉等。
    在中国，有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化，导致门静脉高压，继发胃底食管静脉扩张曲张，曲张静脉易于破裂出血。因此，在中国，患者最常见的呕血是肝硬化门静脉高压、胃底食管静脉曲张破裂大出血。
    如何发现呕血者肝硬化胃底食管静脉曲张？做腹部CT检查。CT平扫显示肝脏各叶比例失调为肝硬化、脾脏增大门静脉高压，胃十二指肠和空肠内高密度血液影证实胃内出血；CT增强显示门静脉增宽、胃底食管静脉曲张。只要发现肝硬化和门静脉高压，基本可以排除动脉性胃出血呕血。
    胃底食管静脉曲张破裂怎么治疗？治疗方法可由无创至微创至大创伤，包括：一、药物止血和降低门静脉压。二、“三腔二囊管”压迫止血术。三、介入栓塞曲张静脉。四、胃镜套扎曲张静脉或注射硬化曲张静脉。五、介入栓塞曲张静脉和肿大的脾脏。六、经颈静脉肝内门腔分流术（Tipss）。七、外科曲张静脉断流术。八、外科脾切除。九、外科门腔静脉分流术。
    这9种方法哪种治疗呕血疗效好、创伤小、康复快？
    呕血首选介入治疗，技术有两种：经皮穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术和Tipss。若出血量大，患者生命体征不稳定，紧急救命选择操作简单的胃底曲张静脉栓塞术。但是，栓塞门静脉不能降低门静脉高压，还会加剧门静脉高压，早晚会出现新的胃底静脉曲张。若患者生命体征平稳，又是反复呕血，可选择经颈内静脉穿刺肝内门—腔静脉内支架分流术。
    Tipss有两步操作：第一步栓塞胃底食管曲张静脉止血；第二步建立肝内门静脉与肝静脉到下腔静脉的分流道，缓解门静脉高压。
    患者平躺在手术台上，施术者在患者颈部的颈内静脉处穿刺，穿刺成功引入导丝和导管至下腔静脉达肝内静脉分支，在肝静脉内引入特殊穿刺针向门静脉穿刺，打通肝静脉与门静脉，在两个静脉间置入内支架建立门静脉向肝静脉回流的通路，高压的门静脉血液经内支架通路回流心脏，缓解门静脉高压。在内支架置入过程中，同时栓塞胃底食管曲张静脉，既能迅速有效止血挽救生命，又可有效降低门静脉高压，巩固持久疗效。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）