部分从业人员无证执业 病历书写不规范
医疗美容门诊部受处罚

●案情回顾

   2019年5月23日，某市某区卫生健康委员会组织卫生监督员，对位于某商业街的某医疗美容门诊部监督检查时在护士站发现处方笺69张，无患者信息、无医师签名、记载有抗菌药物，另发现病历9份，部分病历无医师签名；执业人员汪某等8人现场未能出示相关执业证书。该门诊部涉嫌未按规定填写病历资料，5月23日受理，5月29日立案调查。
    2019年5月30日，执法人员再次对该门诊部检查时发现：赵某某正在为患者换药，未能出示相关执业证书；医生办公室内李某等4人现场未能出示相关执业证书；在医生办公室发现处方笺28张、病历18份。执法人员对两次检查发现的病历、处方笺进行证据先行登记保存，并用执法记录仪拍摄执法全过程。
    2019年7月12日，案件调查终结，确认该门诊部存在以下违法行为：1.该门诊部执业人员未按规定填写处方笺78张，未按照规定填写病历22份；2.未制定和实施手术分级分类管理制度，未实施病历书写管理制度、手术安全核查制度；3.使用未取得抗菌药物处方权的医师开具的抗菌药物；4.使用未取得处方权人员开具的处方；5.允许未取得护士执业证书人员以及未办理执业地点变更手续的护士在本机构从事护理活动。7月21日组织合议，建议给予该门诊部：1.未按规定填写病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，给予该门诊部警告、罚款人民币11000元的行政处罚；2.未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第一项的规定，给予该门诊部警告、罚款人民币11000元的行政处罚；3.使用未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的行为，违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第一款、第三款的规定，依据《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第一项的规定，给予该公司警告的行政处罚；4.使用未取得处方权人员开具处方的行为，违反了《处方管理办法》第八条第一款、第四十七条的规定，依据《处方管理办法》第五十四条第一项的规定，给予该门诊部罚款人民币3500元的行政处罚；5.允许未取得护士执业证书人员以及未办理执业地点变更手续的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的行为，违反了《护士条例》第二十一条的规定，依据《护士条例》第二十八条第二项的规定，给予该门诊部警告的行政处罚。合并以上五项，最终建议给予该门诊部警告、罚款人民币25500元的行政处罚。7月26日，下达了《行政处罚事先告知书》，受委托人当场签收并主动放弃陈述、申辩和听证权利。8月28日，经审批对该门诊部下达了《行政处罚决定书》。8月31日，该门诊部主动履行了行政处罚。10月16日，执法人员对其进行回访，经现场检查，该门诊部存在的问题已经整改到位。10月18日，该案件结案。

   调查取证细致，证据链完整
    一是证据种类多。不仅有现场检查、询问，提取书证，还有视听资料、查询全国医师注册联网系统等多渠道取证，证据种类有5种。二是调查取证细。该案涉及人员多、违法线索多，执法人员抽丝剥茧，专业严谨，不放过任何疑点，前后共调查了相关人员13人，处方笺97张，病历27份。三是统计方法新。创新工作方法，把处方笺、病历中患者姓名、开具医师、抗菌药物使用等相关信息制作成一览表，让当事人逐一签字确认，违法问题一目了然，既方便统计，又让被处罚人心服口服。
    适用法律准确
    该案件违法事实多、情节复杂，涉及《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等多部法律法规，执法人员根据调查出的违法事实，逐一分析，确保准确适用法律。
    重要过程记录，确保合法公正
    根据《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》《国家卫生健康委卫生健康行政执法全过程记录工作规范》的要求，执法人员利用现代化的执法手段，在两次现场检查环节均使用了执法记录仪，做到执法全过程记录，既可以全面固定证据，回溯执法环节，又提醒执法人员规范文明执法，同时还保障当事人的权利，减少行政争议。
    多次反复讨论，裁量准确无误
    为了保证处罚事实清楚、证据确凿，该案件组织5名执法人员参加合议，对被处罚主体、违法事实、相关证据、违法条款、自由裁量等问题，进行了充分讨论，保障了处罚公开、公平、公正、客观。

●思考与建议

关于处方笺是否属于病历问题

   根据《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。”《处方管理办法》第二条“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”由此可见，病历并不特指门（急）诊病历和住院病历，包括处方，处方笺应当作为病历资料。

关于法律适用问题

   《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）和《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》）对未实施医疗质量安全管理制度的行为，均有处罚条款，在实际工作中如何适用呢？
    根据《立法法》第79条、第80条、第83条、第84条的规定，可以归纳出以下原则：一是存在规范的情形相同时，适用上位法优于下位法原则。在发生医疗机构及其医务人员未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度这两种违法情形时，应当适用《条例》的规定。二是补充适用原则。《办法》与《条例》虽然不为同一机关制定，但是《办法》规定的违法情形相对宽泛。因此，如果发生未被《条例》涵盖的情形时，应当适用《办法》。

调查取证应注意补充的问题

   一是本案对未按规定制定和实施医疗安全管理制度的行为调查不够充分。虽然有受委托人的自认和后续调查，但是《现场笔录》中无取证记录。二是对未落实安全管理制度的行为未进行深入调查。医疗质量安全核心制度包括手术分级管理制度、病历管理制度、手术安全核查制度等18种制度，仅调查了部分制度的实施情况，是本案的一个遗憾。

（材料由河南省卫生健康委员会提供，本报记者卜俊成整理）