腹腔神经丛毁损控制癌痛
谢广伦 
    临床病例
这个病人病情比较复杂：患者为女性，43岁，大半年前因为腹痛去当地医院检查，被医生发现腹膜后占位。因为肿瘤比较大而且位置不好，手术风险太大，患者先后在郑州大学第一附属医院和北京协和医院外科就诊，均无法手术，医生建议其回当地医院治疗。在当地医院保守治疗一段时间后，疼痛加剧，患者难以忍受，慕名来到河南省肿瘤医院普外科，看能不能做最后一搏。普外科医生看了后，给出了和郑大一附院与北京协和医院专家一样的意见：病情复杂，无法手术。由于疼痛剧烈，普外科建议患者转到我所在的疼痛康复与姑息医学科进行止痛支持治疗。
我看了看病人，病情确实比较复杂：肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器，已经无法进行手术；而且由于巨大占位，病人腹痛和腰背部疼痛剧烈，疼痛评分7分~8分，晚上基本上没有睡过觉，也吃不进东西，打一支吗啡，疼痛只能缓解一个多小时。由于长期疼痛折磨和肿瘤影响，病人的体质越来越差，原本49公斤的体重，现在只剩下36公斤。PS（评价患者的体力活动状态）评分4分。由于体力状况分级太低，只有4分，化疗也无法进行（一般PS评分不大于2分才有化疗机会）。病人剧烈疼痛，一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背，而且不能长久保持一个姿势，别说放疗，就是CT引导下活检取病理，都无法进行。
简单地说，就是手术复杂没法做，体质太差不能化疗，摆不了体位也不能放疗。由于肿瘤进展和疼痛折磨，预期病人生存期只有一个月左右时间，看似已经走到了绝路，只能进行姑息止痛治疗。
病例分析
    我仔细分析病情，还是从中发现了机会：病人体质差是事实，手术无法进行也是事实，但她还比较年轻，心肝肾状况还是不错的，而且目前的影像学结果提示肿瘤只是在腹膜后侵袭，并没有发生远处转移。之所以体质差，PS评分低，是因为疼痛折磨。如果我们控制住了疼痛，让病人能够进行穿刺，明确病理，同时通过支持康复治疗，让病人体质恢复，不是还有进一步放化疗控制病情，从而获得长期生存的机会吗？
治疗过程
止痛是我们的拿手好戏。首先，在给病人进行营养支持的同时，我采用了自控镇痛的方式，让病人的疼痛立即得到了良好控制，不但能够在无痛状况下休息和睡眠，而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检。大半年来第一次取得了病理结果：腹膜后腺癌，原发灶不明。
然而，自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛，病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛，而且还出现了便秘的副作用，依然不能下床活动，只能在床上侧卧休息。
   于是，我采取了镇痛治疗的第二步：腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引导下，通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药，破坏腹腔神经丛，创伤小，安全性高，而且止痛效果好，同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后，奇迹出现了：患者疼痛明显缓解，每天不再应用十几支吗啡，只应用20毫克奥施康定就可以控制疼痛了。不仅如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺着了，可以自由下床活动，吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来，终于像个正常人一样了！”随后的PET-CT（正电子发射计算机断层显像）结果显示：1.肿瘤没有其他地方的远处转移；2.腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后，大部分已经失去了活性，只剩下周边的部分代谢活跃。

（术后PET-CT显示肿瘤中央活性基本消失，仅周围部分有活性。如箭头所示）
       
   由于疼痛消失，病人胃肠道功能明显恢复，恶心呕吐症状也基本消失，在康复及营养支持治疗下，病人的身体逐渐恢复：体重由原来的36公斤恢复到45公斤，PS评分由4分变为1分，耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊，制定了先进行肿瘤局部放疗，然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。
     经过随访，原来预期生存时间只有一个月的她，在这两年多的时间里，情况基本稳定，除了定期需要复查和继续治疗外，没有疼痛困扰，没有生活质量的降低，后续治疗也没有受到任何影响。
治疗体会
  很多病友一旦得了肿瘤，就急急忙忙地去手术、化疗或放疗，完全不顾虑自己的身体条件。医生建议调整一下体力状况，病人以及家属还意见多多，以为耽误了自己的肿瘤治疗。殊不知，肿瘤患者往往是老年人居多，本身体力状况就不佳，再加上有一些肿瘤容易并发其他疾病，比如肺癌容易并发肺部感染，胰腺癌容易并发疼痛，消化道肿瘤容易并发营养不良和胸腹水，如果不预先把这些疾病治好，就可能没有办法耐受进一步治疗，即使能治疗，主治医生也怕病人身体承受不了，只能减少肿瘤治疗药物用量。那样的话，肿瘤治疗效果还会好吗？
     所谓“磨刀不误砍柴工”，肿瘤治疗其实也是如此。只有先把身体状况调理好（一般体力状况0~1分最好），没有恶心呕吐、没有疼痛、没有感染、没有胸腹水、没有营养不良、没有电解质紊乱，为肿瘤治疗提供最佳保障后，再进行肿瘤治疗，这样才能达到事半功倍的效果。这，就是肿瘤康复与姑息治疗的意义所在。  （作者供职于河南省肿瘤医院）