□彭喜涛

   下肢静脉血栓是常见周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是患者劳动力及生命安全的一大威胁。病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉，常表现为发热、患肢肿痛，部分患者能在体表感受到有压痛的条状物，常继发有脱屑、瘙痒、湿疹等。

病因

血液高凝状态
    这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高；脾切除术后，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水，也可增加血液凝固性；癌细胞在破坏组织的同时常释放许多物质，也可使血液凝固；避孕药可增加血液的凝固度；大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。
静脉壁的损伤
    化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓的形成。
    机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓。股骨、颈骨折损伤，常会损伤股总静脉；骨盆骨折，常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
    感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
静脉血流滞缓
    脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全失去收缩功能；长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，可导致血流滞缓，从而引发下肢静脉血栓形成。

症状   小腿深静脉血栓形成：虽然小腿深静脉是手术后易发生血栓的部位。常见的症状有小腿部疼痛或压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，直腿伸踝试验呈阳性，浅静脉压正常。
    股静脉血栓形成：绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在。在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2倍~3倍，直腿伸踝试验呈阳性或阴性。
    髂股静脉血栓形成：绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后女性骨盆骨折盆腔手术和晚期癌症患者易发生，病变位置在左侧下肢深静脉，较右侧高2倍~3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。

并发症

   肺栓塞：是肺动脉或其分支被栓子阻塞后引起的一个病理过程，其诊断率低、误诊率和病死率高。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来自下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落概率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前，预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。
    血栓形成后综合征：在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于血管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征，也是常见的并发症。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛，肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维变化。症状严重的患者可形成局部溃疡，严重影响生活质量。

诊断   肺栓塞：是肺动脉或其分支被栓子阻塞后引起的一个病理过程，其诊断率低、误诊率和病死率高。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来自下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落概率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前，预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。
    血栓形成后综合征：在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于血管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征，也是常见的并发症。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛，肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维变化。症状严重的患者可形成局部溃疡，严重影响生活质量。

诊断

   多见于产后、腹盆腔术后、外伤、晚期癌症、昏迷或长期卧床的患者。
    起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
    血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。
    后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，浅静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等。血栓脱落可致肺栓塞。

检查

   彩超检查：为无创性检查方法，有助于明确患肢血栓范围、血液回流以及供血状况。
    静脉造影：能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、形态及侧支循环状况。有助于静脉血栓的决定性诊断，亦有助于直接观察治疗结果。

治疗

   下肢深静脉血栓药物治疗：以溶栓、抗凝、改善微循环药物为主，其中以抗凝、溶栓最为重要。
    手术治疗：治疗急性下肢深静脉血栓的手术主要目的是恢复下肢深静脉回流，以取栓手术为代表的传统手术方法。在取栓后髂静脉的血流仍然不通畅时就要考虑静脉转流术或静脉球囊扩张术、介入支架植入术。
    置管溶栓术：属于微创的介入疗法，将一根特制头端多侧孔的溶栓导管直接置入静脉血管的血栓部位，留置导管期间将溶栓药物、抗凝药物注射到血栓内，增加药物在病变部位的浓度，以便增强疗效，减少出血等副作用。
    （作者供职于河南省直第三人民医院）