经脉络膜裂入路实施大脑手术
□陈 航  文/图

一天，我的诊室里来了一位患者。该患者是男性，20岁，高大威猛，体重100公斤，是家里的独子，以头痛视力下降为主诉被收治。
    根据术前核磁共振检查结果（见图1、图2），诊断为室管膜瘤或者脉络丛乳头状瘤。CT检查结果显示肿瘤有少量钙化。结合患者为20岁男性，术前AFP（甲胎蛋白）为16，不排除生殖细胞瘤可能，拟先行放射性治疗。但是，放疗科医生认为，最好有病理结果，再进行放疗；另外，根据AFP结果，考虑畸胎瘤或者内胚窦肿瘤，对放疗中度敏感，建议尽可能首选手术切除。
    三脑室后部松果体区肿瘤为神经外科困难手术之一，手术入路大致有以下几种：1.幕下小脑上入路；2.经胼胝体穹窿间入路；3.经侧脑室脉络膜裂入路。经过综合考虑，我最后决定经侧脑室脉络膜裂入路实施手术。
    术中锐性分离穹窿带，进入三脑室，发现双侧大脑内静脉阻挡，如有损伤，对病人将产生灾难性后果。我小心地分离静脉间隙后，术野豁然开朗，病变清晰可见。肿瘤虽然不大，但是质地硬。巨大的肿瘤为术者开辟了宽敞的“肿瘤走廊”；相反，较小的肿瘤只能在狭小的空间操作，让人无法大胆施展技能，这时就要凭借耐心和底气。
    术中病理结果提示：低级别恶性肿瘤。
    我下定决心，彻底切除。术中，我感觉肿瘤比磁共振检查报告上显示的要大一些，仔细阅片会发现其实在中脑导水管处仍有部分肿瘤，只是肿瘤未强化而已，处理起来更是让人心惊肉跳，因为和中脑被盖似无明显边界，正好覆盖于导水管出口处。我小心地分离并切除肿瘤，手术成功。术中周围重要结构清晰可见，几乎没有什么损伤。
    术后病人反应良好，无明显神经功能缺失表现，思维和记忆力正常。
    松果体区肿瘤是以肿瘤生长部位定义的一种肿瘤。它主要包括生殖细胞肿瘤和松果体实质细胞肿瘤。前者占该区肿瘤的50%以上，高度恶性，浸润性生长，可沿着脑脊液播散。根据肿瘤的发展方向，要采用不同的手术入路。
    松果体区肿瘤体积巨大，压迫导水管而引起严重脑积水者需在伽马刀治疗前进行开颅手术，以解除颅高压症状。
    这类患者，首先出现颅高压症状（主要由脑积水造成）和眼球运动功能障碍，部分患者可出现共济失调、听力障碍等，少数患者可出现性早熟或性发育迟缓的内分泌表现。存在肿瘤播散的患者可出现相应症状，如尿崩、垂体前叶功能低下等。
    术后总结：脉络膜裂是人体胚胎发育过程中，颈内动脉分支携软脑膜伸入侧脑室下角，参与脉络丛生成时形成的裂隙。其内有脉络膜前动脉，脉络膜后外动脉及其分支走行，还含有少量脑脊液，位于海马回与下丘脑之间，内侧同于环池，外侧为侧脑室下角，前面是海马沟及杏仁体，后部与海马沟交通。
    脉络膜裂入路较其他入路有得天独厚的优势，因其完全行走于脑组织的自然腔隙中，如果合理分离静脉结构，肿瘤几乎无阻挡，对周围重要结构几乎无损伤，术后很少出现记忆力障碍。需要注意的是，要对穹窿、丘脑及重要静脉结构进行保护，否则此入路风险更大。 （作者供职于河南省人民医院）