发生股骨颈骨折，一定要进行人工关节置换吗

陈献韬 文/图

股骨颈骨折是临床常见病，由其继发的股骨头坏死则是众人皆知的疑难病。
    由于股骨头血运的特殊性，在股骨颈骨折发生的瞬间，就注定了有后期发生股骨头坏死的巨大风险；儿童、青少年患者还会继发股骨近端发育不良、髋关节脱位等病变。股骨颈骨折的Garden分型（按移位程度分型）对于临床治疗起指导作用。
    我们无法避免股骨颈骨折继发股骨头坏死，但可以采取一些措施降低发生股骨头坏死的风险。
    治疗方案的选择
    1.老年人股骨颈骨折
    此病在这个年龄段最常见，被称为骨质疏松性骨折、人生中最后一次骨折。老年人发生骨折以后，因为年龄大，加上心脏病、高血压等高危因素，不得不面临两个艰难的选择：
    选项A.做手术还是不做手术
    选项B.打钉子还是换股骨头
    针对这两个问题，需要分两种情况来考虑。
    a.无移位型
    骨折仅有裂缝，或者完全骨折且折端嵌插。这种类型对血管的损坏小，骨折最容易愈合，不容易发生坏死。空心钉固定可确保骨折不移位，便于护理和日常活动；股骨头置换后1周左右患者即可下地行走，8周左右丢拐，方便快捷，而且不需要长期吃接骨药。
    不做手术也可以，只要能维持骨折端的稳定（如卧床牵引、支具固定等），6~8周骨折愈合也不是没有可能，但家属及病人需要接受严峻的考验：精心护理以减少卧床并发症发生，长期维持肢体位置以避免骨折移位。
    b.移位型
    打钉子或换骨头。
    高龄患者骨折端错位，指望骨折愈合自然几乎是不可能的（尤其是头下型、Garden3型和4型）。如果病人能耐受手术，建议首选人工关节置换；反之，身体条件差，则对症治疗，在能耐受局部疼痛以后，拄拐自行活动，但别指望骨折能愈合，减少痛苦就算达到目的。
    2.中青年股骨颈骨折
    中青年股骨颈骨折患者需要努力“保头”治疗，无论是否移位。
    a.无移位型 
    治疗方法同老年人。建议积极手术治疗，长期卧床容易导致肌肉萎缩、髋膝关节僵硬、腰椎侧弯、废用型骨质疏松等并发症；对于依从性强的病人，也可以考虑卧床、药物治疗，但要让病人充分知晓可能发生的并发症。
    b.移位型
    一定要手术治疗。治疗方法可选择闭合复位内固定、切开复位加强内固定、切开复位内固定骨瓣移植术等。
    可以采取三角形固定模式：3枚空心钉在空间呈三角形布局，钉体贴近股骨颈皮质，钉头到达软骨下骨；固定牢靠，有利于骨折愈合。
    股骨颈骨折应用接骨板固定创伤大、失败率较高，不建议常规应用。
    3.儿童股骨颈骨折
    儿童股骨颈骨折必须“保头”治疗，无论难度如何。
    石膏外固定因护理困难、关节僵硬发生率高，渐渐已很少应用。
    手术内固定牢固，便于早期功能锻炼，亦能达到患者的复位要求，临床应用较多。内固定以牢靠固定、不损伤骨骺为原则，常用空心钉、克氏针、外固定架等，由医生根据实际情况进行选择。
    股骨颈骨折合并其他部位损伤的处理
    车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤致股骨颈骨折的病例，可能还合并有其他部位的骨折，如开放性骨折脱位，合并股骨头骨折、髋臼骨折、股骨干骨折，以及颅脑损伤等全身严重并发症。
    对此类高能量损伤的治疗需要权衡重点，兼顾全身，充分考虑患者的生活需求，选择熟练、有信心的治疗方式，提高手术成功率，术后康复指导紧密跟进，延长拄拐时间，降低股骨头坏死发生的风险。
    拄拐时间及内固定
    股骨颈骨折的愈合过程为一期愈合，与四肢长管状骨二期愈合折端有明显骨痂截然不同，增加了判断股骨颈骨折是否完全愈合的难度。
    大多数病人在股骨颈骨折术后急于丢拐，或出于疼痛缓解，或出于“面子”。
    实际上，股骨颈骨折的愈合过程缓慢，更多的病例在愈合结束以后的2~5年才刚刚出现坏死。因此，股骨颈骨折患者丢拐的时间，一定要有影像学证据的支持，MRI（磁共振成像）对骨折是否愈合、是否早期坏死参考价值较大。若骨折延迟愈合则要适当延长拄拐时间，过早丢拐会增加坏死风险。
    国人对内固定物留在体内是比较“耿耿于怀”的，大有不把钉子取出来誓不罢休的态势，其实大可不必。
    理由如下：
    1.股骨颈空心钉不同于大腿骨折的接骨板内固定，其对骨的应力遮挡非常小，没有必要取出。
    2.一旦股骨头出现坏死，可在取出空心钉的同时进行微创病灶清除植骨术。
    3.文献亦有报道，采用微创植骨+空心钉支撑的方式治疗股骨头坏死。因为感受而要取出空心钉，实属多此一举！
    股骨颈骨折延迟愈合的处理
    股骨颈骨折一旦愈合缓慢，折端不稳定的后果将逐渐显现，股骨头坏死风险必然增加。
    股骨颈骨折延迟愈合分两种情况：
    1.不稳定型骨折
    可以考虑翻修手术。
    2.稳定型骨折
    可以采用中医药的方法。
    股骨颈骨折术后股骨头坏死的处理
    股骨颈骨折术后出现股骨头坏死是不幸的，一定要第一时间确诊并采取积极的治疗措施。
    1.要建议患者延长拄拐时间，进行药物治疗，或积极进行修复手术。
    很多人问：修复的成功性有多大？回答：我们尽力！毕竟坏死在受伤的那一刻就注定了，再说了，万一成功了呢？
    2.股骨头坏死进展很快或即将塌陷，医生要劝患者别犹豫，该置换人工关节就当机立断吧！
    中老年病人无谓的拖延，只会徒增伤悲，更会继发骨质疏松、肌肉萎缩、康复期延长等，青少年患者除外。
    3.股骨颈周围有坚韧的关节囊包绕，患者卧床休养一段时间，骨折端锐利的骨茬变钝的时候，疼痛就会有所缓解，股骨头坏死程度再严重也不会癌变；如果病人因种种原因不能手术治疗，就只好拄着双拐了。
     只要能耐受疼痛，对于某些病人而言手术也是一个不错的选择，毕竟手术置换关节的目的也是为了缓解疼痛。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）