儿童哮喘合并鼻炎的诊断和治疗
□成淑凤

   哮喘是小儿时期常见的一种以反复发作的咳嗽、痰鸣、气喘为主要症状的疾病。中医认为，哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。在临床上，该病发作时以喘促气急、喉间痰鸣、呼气延长、咳嗽等为主要表现，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，唇口青紫，常在清晨或夜间发作或加剧。哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

   哮喘有典型性哮喘和非典型性哮喘之分。
    典型性哮喘：（1）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触致敏原、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗缓解，或自行缓解。（4）其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合这几条者，可诊断为典型性哮喘。
    非典型性哮喘：症状符合上述1~2条，其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷应至少具备以下1项特征。（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性，吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400微克）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12％；抗感染治疗后肺通气功能改善，吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4~8周，FEV1增加≥12％。（2）支气管激发试验阳性。（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。因此，要想知道孩子是不是哮喘，必须到正规医院进行相应检查，然后医生会根据临床症状及相应检查结果进行确诊。
    有些孩子只咳嗽不喘，到医院也诊断为哮喘，这是咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。
    诊断依据：（1）咳嗽持续＞4周，常在运动时、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13％。（6）个人或一、二级亲属有过敏性疾病史，或致敏原检测阳性。以上第1~4项为诊断基本条件。
    哮喘是气道的一种慢性炎症。也就是说，一旦诊断为哮喘，就证明孩子的气道存在慢性炎症。孩子为什么得哮喘？既有外因也有内因。内因则在于孩子的体质，一般哮喘的孩子大多是过敏体质，或者有过敏或哮喘的家族史。外因则在于护理不当，感受外邪，感染病毒，接触致敏原，剧烈运动等。孩子体质特异，又遇到这些外因，导致气道慢性炎症，引起哮喘。
    在临床上，由于年龄不同，引起哮喘的病因也有所不同。学龄前儿童（3~5岁）：病毒诱发哮喘＞致敏原诱发哮喘＞运动诱发哮喘；学龄儿童（6~12岁）：致敏原诱发哮喘＞病毒诱发哮喘＞运动诱发哮喘；青少年（＞12岁）：致敏原诱发哮喘＞病毒诱发哮喘＞运动诱发哮喘。
    哮喘和过敏性鼻炎都是气道的慢性炎症，因此，有一个气道一种疾病之说。哮喘患者中60%~78%合并过敏性鼻炎，发病率是正常人群的4~6倍，是正常儿童的7倍，也就是说儿童哮喘更容易合并鼻炎。而过敏性鼻炎患者中20%~38%合并哮喘，过敏性鼻炎是哮喘发生的重要危险因素。另外，大多数哮喘发作与鼻病毒感染相关，而鼻病毒正是引起鼻炎的病毒，因此，两者容易同时发病。婴儿期过敏性鼻炎患者在10岁以后哮喘发生的风险明显升高，鼻炎可使发生哮喘的危险升高3倍，这两种疾病容易同时存在。
    儿童哮喘合并过敏性鼻炎的特点是：在临床上既有咳嗽、喘息、胸闷、痰鸣等哮喘的症状，又有鼻塞、流涕、喷嚏、头痛等鼻炎的症状，并且哮喘可能会表现得更加严重。在诊断上，鼻炎引起的咳嗽往往会被误认为是哮喘所致；在治疗上，可能会过度治疗，就是使用高剂量的吸入性糖皮质激素。有些家长带孩子到儿科看看，再到耳鼻喉科看看，这样两个地方开的药都用到孩子身上，就会导致用药过度。
    对哮喘合并鼻炎的患儿要采取上下呼吸道联合治疗的策略，对持续性哮喘患者要检查是否并发过敏性鼻炎，对持续性鼻炎患者要排除并发哮喘的可能。如果哮喘合并鼻炎，要分析哮喘的症状加重是不是鼻炎引起的，若是鼻炎引起的，有效治疗鼻炎，就可改善哮喘的症状。正确诊断和治疗会减少激素用量。
    孩子患了哮喘、鼻炎，有症状时到医院治疗，症状没了就不去医院治疗了。这样做是不对的。哮喘和鼻炎都是气道的慢性炎症，即使没有症状，气道的慢性炎症也是存在的，因此需要坚持治疗，只不过急性发作期和缓解期的治疗方法是不一样的。
    总的治疗原则是：哮喘、鼻炎控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度，注重药物治疗和非药物治疗相结合。急性发作期要在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解症状。慢性持续期和临床缓解期，应防止症状加重和预防复发，并做好自我管理。
    治疗的目的是：（1）达到并维持症状的控制。（2）维持正常活动水平，包括运动能力。（3）维持肺功能水平并尽量接近正常。（4）预防哮喘、鼻炎急性发作。（5）避免因哮喘、鼻炎药物治疗导致的不良反应。（6）预防哮喘导致的死亡。
    如果哮喘初发年龄在1~6岁，大多数患儿可经治疗缓解或自行缓解，在正确的治疗和调护下，随着年龄的增长，大都可以治愈。但若不坚持治疗或长时间反复发作，会影响到肺功能，甚至造成肺肾两虚、喘息持续、难以缓解或反复发作，甚至发展为终身哮喘。对于哮喘患儿，每年至少评估两次，以决定是否需要继续治疗；经过3~6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）