□张建江 贾婉玉

   感染性疾病在我国儿童疾病中占很大比例，而抗菌药物作为抗感染的重要药物，已成为儿科临床领域中使用最广泛的药物之一。儿童各器官功能发育不完善，更容易受到药物不良反应的伤害。合理使用抗菌药物，对疾病的转归、儿童的健康成长，至关重要。

临床抗菌药物不合理使用的表现

   一、无指征滥用
    在没有明显抗菌药物使用指征的情况下，凭经验使用抗菌药物。例如：对出现发热、鼻塞、流涕等症状的患儿，首先考虑为上呼吸道感染，常常边应用抗菌药物边检查；而上呼吸道感染常见病原体为病毒，病毒感染时使用抗菌药物治疗是无效的。
    对有些疾病，如肾病综合征、血液病等在临床上预防性使用抗菌药物，实际上并无效果，反而会增加毒副作用。对于肾病综合征患儿，尤其需要注意这一点。大剂量使用激素时会引起患儿外周血白细胞增多，以中性粒细胞升高为主，此时患儿易被误诊为细菌感染，导致盲目使用抗菌药物。
    二、种类选用不合理
    在没有药敏试验结果的情况下，不考虑抗菌药物的抗菌谱，滥用广谱、高级抗菌药物。例如：针对高热、干咳患儿，考虑为支原体感染的可能性大，此时使用头孢菌素往往无效，需要应用大环内酯类药物。
    还有一种情况，就是不熟悉儿童的生理特点和儿科疾病的特殊性，盲目使用抗菌药物。例如：儿童生理性腹泻、咳嗽变异性哮喘反复使用抗菌药物无效，只会增加毒副作用。生理性腹泻多见于6个月以下婴儿，主要表现为大便次数增多，无其他伴随症状，治疗上主要为调整饮食，不需使用抗菌药物。
    三、剂量、疗程、给药途径不合理
    儿童使用抗菌药物常存在剂量大、疗程长等问题，导致不良反应增加。
    有些家长认为，“是药三分毒”，不遵医嘱擅自让孩子减药、停药，引起疾病复发、迁延不愈等。部分家长过分依赖注射抗菌药物，孩子生病后往往以为静脉/肌肉注射治疗比口服药物治疗起效快，却不知道静脉/肌肉注射治疗易引起局部的不良反应，如臀肌萎缩等。
    四、联合使用不合理
    错误的联合应用可导致拮抗及增加毒副作用。例如：青霉素与氨苄西林合用，不仅会导致拮抗作用，还增加了过敏反应的发生率。

不合理使用带来的不良后果

   一、导致细菌、病毒等病原微生物产生耐药性
    据统计，近年来，耐药细菌的种类越来越多，所占比例也越来越大，且耐药性逐渐增强，导致难治性感染疾病越来越多。这已经成为临床治疗感染疾病的难点。
    二、导致不良反应发生率增加
    儿童正处于生长发育阶段，肝、肾等重要器官功能发育尚不完善，机体对药物的解毒和排泄功能较弱，比成年人更易发生不良反应。不合理使用抗菌药物，给儿童带来的不良反应主要有以下几种。
    1.耳毒性
    氨基糖苷类（庆大霉素、链霉素、阿米卡星、新霉素等）、万古霉素、卷曲霉素等全身应用可影响儿童的听力及前庭功能，甚至可引起永久性耳聋。
    有报道称，我国7岁以下儿童因为不合理使用抗菌药物造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的比例高达30%~40%。如部分患儿服用阿奇霉素后曾出现听力损害，包括耳鸣等，而阿奇霉素与呋塞米联用时导致耳鸣的概率也会增加。
    2.肝肾毒性
    多数抗菌药物，如大环内酯类、氯霉素类、氨基糖苷类等，均存在一定的肝肾毒性；而儿童肝肾发育不成熟，某些酶分泌不足或完全缺乏，导致某些药物的代谢及排泄减慢，半衰期延长，增加了药物的血药浓度和毒性作用。
    近年来，儿童药物性肝损伤的发病率呈逐年上升趋势，而抗菌药物滥用导致的儿童肝损伤比例较大。如阿奇霉素主要经肝脏清除，不合理使用会有明显肝毒性，无论何种感染，建议其在儿童用药中总剂量最高不超过1500毫克。临床使用时，医生一定要注意剂量与疗程。
    3.损害神经系统、血液系统等
    如脑膜炎患儿，大量使用青霉素可引起“青霉素脑病”；氯霉素对骨髓造血功能有抑制作用，有导致全血细胞减少的可能性等。
    三、诱发二重感染
    使用抗菌药物时，特别是应用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合使用时，往往可将机体内寄生的非致病菌群杀死，引起菌群失调，从而使许多病原菌伺机繁殖，引发二重感染。
    同时，部分抗菌药物可影响营养物质的吸收、合成、代谢和排泄，引起儿童营养不良等，导致儿童免疫力下降，增加多重感染概率。

合理使用原则

   一、严格选择适应证
    被诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
    有条件的情况下，应尽早查明感染原，根据病原种类及药敏试验结果，尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
    选用药物时，要考虑患儿生理特点，根据患儿年龄及药物有无肝肾毒性等慎重选择。如新生儿禁用氯霉素、磺胺类等药物，小于6岁的儿童禁用氨基苷类药物，小于8岁的儿童禁用四环素，小于18岁者慎用喹诺酮类药物等。
    二、采用正确的剂量、合适的给药途径、给药次数和恰当的疗程
    1.给药剂量
    可根据儿童年龄、体重、体表面积计算具体剂量，做到个体化治疗；同时使用抗菌药物必须保证足够的剂量，在体内必须达到有效浓度，且要维持一定的时间，才能有效控制感染。应避免随意停用或减少用药次数。
    2.给药途径
    对于轻度、中度感染的大多数患儿，先给予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必静脉/肌肉注射给药。如果存在不能口服或不耐受口服、吸收障碍、病情过重等问题，需要注射给药，在病情好转或能够耐受口服后应尽早改为口服用药。
    此外，治疗全身性感染或脏器感染时，应避免局部应用抗菌药物。因皮肤局部感染或辅助局部用药时，宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。
    3.给药次数
    为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药物代谢动力学和药效学相结合的原则给药，同时应考虑到儿童吸收、代谢、排泄速度与成人不同，适当调整给药间隔时间。
    例如：β-内酰胺类抗菌药物大多为时间依赖性药物，需缩小用药间隔时间，建议一天至少给药2次（头孢曲松例外，每天可给药1次）；而对于浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类，每日给药1次即可达到最好疗效，且有助于减少不良反应的发生。
    4.给药疗程
    应用抗菌药物，给药疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72小时～96小时；有局部病灶者需要用药至感染灶控制或完全消散；但是，血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。要避免疗程过短导致疾病复发、病情迁延不愈，或疗程过长增加毒副作用。
    三、合理联合用药
    应用单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药。
    选择联合用药时，要严格遵循指征，如病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重感染、需要长时间治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要有临床资料证明其同样有效。联合用药时，宜选用具有协同或相加作用的药物。
    需要注意的是，联合用药时，不良反应可能会增多，要严密监控病情变化。
    四、合理预防性用药
    预防性使用抗菌药物需要遵循预防用药基本原则，在明确适应证的情况下使用，避免滥用增加毒副作用。
    例如：反复复发性泌尿系感染，可口服呋喃妥因进行预防治疗，但肾功能不全者应禁用。
    五、正确使用序贯疗法
    序贯疗法是合理使用抗菌药物的方案之一，是指在感染初期（感染后2~3天）静脉使用抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善且基本稳定后，改用口服药物治疗。
    在我国，儿科抗菌药物使用频度高、处方率高、级别高，广谱抗菌药物的使用及不合理用药情况时有发生。儿科医生应用抗菌药物时，一定要在《抗菌药物临床应用指导原则》的指导下，明确抗菌药物的适应证、不良反应、应用剂量等，根据患儿病情合理应用。

（作者供职于郑州大学第一附属医院）