□薛海阔

   在检验工作中，我们会遇到各种异常偏高或偏低的检验结果，这时我们要怎么办呢？我想，正确的做法应该是先静下心来，“让子弹先飞一会儿”，查看临床资料，找出合理的解释后再按下“审核”这个按键，发出一个真实而有效的检测结果！

案  例

   有一天，我正在值夜班，突然接到一个电话，是临床医生打过来的：“我们这儿有一个患者，这几次做的凝血功能检测，他的凝血酶时间（TT）检查结果一直为‘不凝’，而纤维蛋白原（Fib）值却处在正常范围，这是什么原因呢？是你们的检测出现问题了吗？”
    听到医生这么问，我第一反应也是“有可能检测出现了问题”。我赶紧给他解释：“您把患者信息给我一下，我帮您查查。”放下电话，我在医院信息管理系统中查看了该患者的信息。问题确如医生所述，Fib的检查结果在正常范围，TT的检查结果一直为“不凝”。
    我先查看了仪器状态——仪器未出现报警信息，当天质控结果在控。
    接着，我找到该患者的标本，该标本上层血浆黄色清晰，血浆正常，这就排除了脂血、溶血、黄疸等情况对该标本TT检查结果造成的影响。
    然后，我查看了该标本的凝固曲线，通过凝固曲线可以判定该标本TT的检查结果确实为“不凝”；采用延长模式检测，结果一致。

案例分析

   那么，是什么原因导致的TT检查结果为“不凝”呢？我从医院信息管理系统中调出该患者的其他检测结果，发现该患者之前分别在不同的时间做了3次凝血功能试验，3次的TT检查结果都是“不凝”。
    初看该患者的标本，血细胞比容极低，血常规显示血红蛋白值为46克/升，血细胞比容值为0.135升/升。检查结果提示，该患者为重度贫血。那么，会不会是贫血导致的凝血功能异常呢？
    通过查阅资料，我未发现贫血导致TT检查结果为“不凝”的相关报道。当天经过输血后，该患者血红蛋白值上升到81克/升，血细胞比容值上升为0.24升/升。
    纠正贫血后再测，其TT检查结果依然为“不凝”。此外，该患者凝血功能中的PT（凝血酶原时间）值稍微偏高，APTT（凝血活酶时间）值正常，Fib值正常。可见，该患者的TT检查结果为“不凝”也不是由贫血导致的。那么是什么原因导致的呢？
    TT，是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血浆凝固的时间，是检测凝血、抗凝及纤溶系统功能的一个指标。
    TT延长（超过正常对照值3秒以上）一般有以下几种情况。
    一、肝素和类肝素物质应用过多，或者某些疾病（如红斑狼疮、肝脏疾病、肾脏疾病等）产生的类肝素物质过多。
    二、低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。
    三、应用新型口服抗凝药（直接凝血酶抑制剂），如达比加群。
    四、FDP（纤维蛋白降解产物）增多。
    经过与临床医生沟通，我得知该患者并没有应用肝素等抗凝药物，也没有红斑狼疮等疾病。此外，检测结果显示该标本Fib值正常，排除了低纤维蛋白血症导致的TT检查结果为“不凝”。
    经过4次凝血功能检测，我发现该患者的FDP值均偏高，应该是FDP值的异常增高导致的TT检查结果为“不凝”。那么，是什么原因导致的FDP值增高呢？
    我接着查阅资料得知，FDP是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。
    FDP增高常见于以下几种情况。
    一、原发性纤溶亢进。
    二、继发性纤溶亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等导致的纤溶亢进。
    三、血管栓塞性疾病（如肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）。
    四、白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾病或各种肿瘤等。
    我通过查阅该病历，发现该患者20天前因尿潴留在当地医院进行了前列腺电切术，术后切口愈合不佳。患者术后血尿较多，出现重度贫血。出血是前列腺电切术后最常见的一个并发症，而纤溶亢进是导致术后出血的一个重要原因。
    该患者正是由于前列腺电切手术导致的机体纤溶亢进，从而引发术后止血不良、手术切口愈合不佳、术后一直出血。由于前列腺内含有丰富的纤溶酶，在手术的过程中，这些纤溶酶释放入血液中，激活血液的纤溶系统。前列腺电切术后容易继发机体的纤溶亢进，导致血液中FDP值异常增高。
    TT检测的原理是在血浆中加入凝血酶，测定血浆Fib转变为纤维蛋白的时间。FDP具有抗凝作用，机制是其碎片分子结构与Fib相似，可与Fib竞争凝血酶，并与纤维蛋白单体形成复合物，干扰纤维蛋白的形成，使血浆凝血酶时间测定延长。
    虽然与测定Fib用的试剂相同，但是TT用的是标准量的凝血酶，Fib用的是过量的凝血酶。
    另外，患者血细胞比容较低，虽然未对采血量进行校正，实际效果是标本抗凝剂相对减少，所以PT、APTT所受影响不明显，Fib依然可以检出，而TT的检查结果却受到明显干扰。
    针对这类纤溶亢进的患者，一般的蛇毒类凝血药物对此止血效果不佳，可以增加抗纤溶药物进行止血，如氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。其作用机制主要是通过与纤溶酶原活化物竞争性结合，抑制纤溶酶原的活化，从而抑制纤溶活性。
    临床检验工作琐碎而繁忙，需要我们具有极致的细心和极强的耐心，在千头万绪中理出清晰的工作思路，才能使工作繁忙而有序。当我们在工作中遇到异常的检测结果时，不要着急，要稍稍停留，多与临床医生沟通，这样就能及时为患者找出病因，选取合适的治疗方式，帮助患者早日康复。

专家点评

   郑州大学第一附属医院检验科主任技师孙改河：
    本文作者严格按照审核程序对TT检测异常结果做出分析，通过查询病史、结合临床、查阅文献找到原因，给出合理解释，并提出了建议。
    在该案例分析中，作者思路清晰，思维严谨。出血与血栓性疾病实验室待测物质含量低，测定过程复杂，参与凝血因子众多、稳定性差，血小板及众多因子极易激活且具有钙离子依赖性，结果的准确度、精密度与发展成熟的临床化学指标相比仍有较大差距，影响因素多，标本质量与凝血检验质量密切相关。
    血栓与止血检测的目的就是客观而又准确地反映患者体内实际情况。但我们必须清楚一点：体外试验要完全重现机体生理过程几乎是不可能的。
    其实，真正原发于出凝血系统的疾病发病率是非常低的，异常结果出现后要全面考虑标本采集、检验步骤、患者病史等因素，进行综合分析，并强调联合检测和动态分析；要有刨根问底的精神，一步一步剥丝抽茧去寻找引起异常结果背后的原因。
    该患者APTT值正常、TT延长，排除了肝素等因素；而Fib值正常，结合检测原理，判断可能为FDP干扰。作者结合临床，终于找到了原因。由此可见，实验室工作要与临床工作紧密结合，这也充分体现了报告审核环节的重要性。其实，检验报告的正确审核才是最好的质量控制。

（作者供职于郑州大学第一附属医院）