□张文才 赵洛沙  文/图

临床上，我们遇到突发意识丧失（晕厥）的患者时，在排除了常见原因后，还应考虑到心肌缺血导致晕厥的可能性。

案  例

   患者，女，51岁，因“突发意识丧失22天”来到郑州大学第一附属医院。
    现病史：22天前，患者清晨独自活动后下蹲起立时突然出现心慌、出汗等症状，无头晕、恶心等情况，可勉强站立、行走，遂扶树站立，后出现晕厥，20分钟左右自行醒来。
    醒来时，患者发现自己在120急救车上，想呼喊但不能言语，无肢体活动障碍，无呕吐及大小便失禁，感觉头晕，伴视物旋转（变动体位及睁闭眼时加重）；又过了5分钟左右，可以言语，但不能站立、行走，至当地医院查血糖值约为8.5毫摩尔/升，血压为110/75毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心电图显示为窦性心律、PR间期（从心房开始除极到心室开始除极的时间）延长、完全性右束支阻滞。
    稍稍休息后，患者感到眩晕症状无改善，但未住院治疗，回家休息后眩晕仍不缓解。为求进一步诊治，患者来到我们医院，门诊医生以“晕厥查因、高血压病”收入我院神经内科。
    既往史：高血压病史8年，近4年间断服用卡托普利，其间血压偏高时加服降压药物，平素未监测血压。

诊疗经过

   体格检查结果：神志清醒，精神尚可；双肺呼吸音清晰；心前区无隆起，心浊音界正常，心前区无异常搏动，心率为80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；肝脾肋缘下未触及，双下肢不肿；神经系统检查结果为阴性。
    实验室检查结果：血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶及BNP（心衰定量标志物）检查结果均正常。
    辅助检查结果：头颅CT（外院）检查结果显示左侧枕部皮下血肿（考虑为摔伤所致）；心电图检查结果为窦性心律，完全性右束支阻滞；胸部正位片检查结果基本正常。
    初步诊断结果：晕厥查因；高血压病；心律失常；完全性右束支阻滞。
    患者住进我们医院神经内科后完善了相关检查，加之在其他医院做的头颅CT检查结果显示，患者脑实质内未见明显出血和梗死灶。基于此，我们给予抗血小板、调脂和活血化瘀等治疗。在基本排除患者的突发莫名昏厥是由神经系统相关疾病引起的后，患者转入我院心内科。
    在心内科，医务人员给予患者心电监护，同时给予双联抗血小板、降脂和营养心肌等治疗；完善超声心动图和动态心电图检查，结果均未见明显异常。
    考虑患者有严重心肌缺血导致晕厥的可能性，医务人员在与患者和家属充分沟通并排除相关禁忌证后，对患者进行了冠脉造影（CAG）检查，结果显示左主干（LM）重度狭窄，其余血管基本正常。
    医务人员在征得患者及家属同意后，对患者进行PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗），于LM内置入1枚4毫米×14毫米西罗莫司药物洗脱支架。
    术后，患者没有再次出现突发晕厥症状，偶尔有头晕、胸闷症状。

讨  论

   晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂性意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
    晕厥是临床上常见的症状。晕厥患者占急诊科患者的0.9%~1.7%，占住院患者的1%~3%。
    导致晕厥的病因有很多，主要分为以下几类。
    一、神经介导的反射性晕厥；
    二、直立性低血压和直立不耐受综合征；
    三、心源性晕厥；
    四、急性脑血管疾病。
    本例患者以晕厥发病，头颅CT检查排除急性脑血管疾病；直立倾斜试验和测量立卧位血压结果均正常。
    患者转入心内科后，医务人员重点针对心源性晕厥进行相关检查，超声心动图检查结果基本正常，排除严重瓣膜病和心肌病；心电监护和动态心电图检查结果未发现严重心律失常。考虑到严重心肌缺血和下壁心肌梗死时同样会有晕厥表现，医务人员又为其进行了CAG检查，发现LM严重狭窄并行PCI治疗。术后，患者未再出现晕厥。
    该病例提示我们，对于晕厥患者，在排除了常见原因后，我们还应考虑到心肌缺血导致晕厥的可能，并进行CAG检查，以明确有无严重的冠脉病变。

（作者供职于郑州大学第一附属医院）