是胃痛、心痛，还是胆痛？
□梁宝松

   上午10点多，一位77岁、个子不高的女性患者，在家属的搀扶下，走进了我的诊室。当时，她前面还排有20多个人。但是，因为看到老太太脸色不好、疼得严重，我还是决定让她插队，先给她看诊。
    经过询问，我得知老太太从8点开始出现剧烈的胃部疼痛，伴有泛酸、嗳气、恶心等症状，还呕吐了一次。呕吐物是胃内容物，没有血液。
    我问老太太：“您有没有发热？有没有胸闷？走路会不会引起疼痛？疼痛有没有向背部和左侧上肢放射？休息后疼痛会不会得到缓解？大小便有没有问题？”
    “有发热，体温38.9摄氏度。昨天，我到某医院急诊科就诊，医生给我开了一些药物，但没有说清楚是什么疾病。我曾经有冠心病，5年前做了冠脉搭桥手术，术后一直进行抗凝治疗。我现在胸闷，走路后胸闷症状会加重，休息后会好一点儿。背部和左侧上肢有些不舒服，大小便正常。”老太太回答。
    “那您过去有没有胆结石？”
    “没有。”
    接着，我给老人做了详细的体格检查，发现她的右上腹部压痛阳性，墨菲征阳性，反跳痛可疑阳性；左上腹轻压痛，无反跳痛；其他部位没有发现明显异常。
    这会是个什么疾病呢？腹痛可以分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛常常由外科病、心脏疾病和呼吸系统疾病引起；慢性腹痛常常由慢性内科疾病引起。此外，按照我自己总结的“腹痛双九思维”（1.原因、诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.放射情况；6.发生时间；7.持续时间；8.伴随状况；9.缓解方法）和“逻辑思维九条”（1.疼痛局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射疼痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.先器质后功能；7.伴发热先考虑外科病；8.急性发作优先考虑外科病；9.先“一元论”再“多元论”）等进行交叉分析，我认为应该做出这样的诊断排列：1.冠心病引起的心绞痛或者急性心肌梗死；2.胆囊结石合并急性胆囊炎；3.急性胰腺炎；4.胃炎的可能性最小；5.如果第一轮做不出诊断，需要考虑主动脉夹层等少见疾病。
    针对冠心病的推论，需要做心电图检查；如果是超急性期心肌梗死，需要做心肌酶谱检查；如果是胆囊疾病、胰腺炎等，需要做彩超；急性胰腺炎需要查淀粉酶；鉴别感染性疾病，需要做血常规。
    因此，我给患者开了急查血常规、心电图、心肌酶谱、血尿淀粉酶、彩超肝胆胰脾肾检查，并且交代家属和患者，都是急诊检查，如果检查过程中遇到突然头晕、昏倒、胸闷严重等情况，要立即向所在的检查科室医务人员求救。如果我下班后才拿到检查结果，病情紧急，可以去急诊科就诊。
    等到我快下班时，患者的检查结果出来了。
    血常规检查结果显示：白细胞总数12.3，中性粒细胞计数9.36，中性粒细胞百分比76.2，C反应蛋白48.4。
    血尿淀粉酶正常。
    心肌酶谱检查结果显示：AST（天门冬氨酸氨基转移酶）466，LDH（乳酸脱氢酶）971，CK（肌酸激酶）36，CKMB（肌酸激酶同工酶）10。
    心电图检查结果显示：窦性心律，逆钟向转位。
    彩超检查结果显示：餐后胆囊，大小约98毫米×34毫米，体积大，胆囊壁毛糙，胆囊内可见数个强回声。其中一大小约12毫米×10毫米，后伴声影，可随体位改变移动。胆囊内另可见范围约30毫米×13毫米絮状回声堆积。
    结合患者病史、体征、辅助检查结果等，经过逻辑分析，我做出了胆囊结石合并急性胆囊炎的诊断，是否为冠心病、心肌梗死还需要进一步观察。因为该患者的胆囊炎随时可能梗阻，导致坏疽穿孔，所以必须住院观察治疗。
    听了我的分析，老太太和家属都反复强调，老太太只是胃痛！患者主诉腹痛，恶心、呕吐；冠脉搭桥术后一直口服抗凝剂似乎和胃损伤也有关……但是，经过真正认真的序列问诊、详细的体格检查、必要的辅助检查和科学的逻辑思维，最终的初步诊断却是胆囊结石合并急性胆囊炎。
    我告诉他们，医生最忌讳的事情，就是“头痛医头，脚痛医脚”。胆囊疾病导致的疼痛，很多时候不出现在右上腹！听了我的话，经过慎重考虑，患者及家属最后接受了我的建议，立即住院观察治疗了！
 （作者供职于河南省人民医院）