辨正治之证与误治之证,注意其伤

2019-10-15 来源:医药卫生报 第七版:临证 浏览:12016 次 

辨正治之证与误治之证,注意其伤
□张 磊

   医者在具体病例的整个诊疗过程中,经常会出现反复判断的情况,如首次判断错误,后来又做出了正确判断,这一过程可以是对他人所做错误判断的纠正,也可以是医者对自己所做错误判断的纠正。这是认识的深化过程,是认识由不正确到正确反映疾病本质的过程,也是一次性判断与反复判断相统一的过程。即使判断正确,亦需反复判断。许多疾病,尤其是慢性疾病,很难一药而愈,往往需要较长时间治疗才能获效。因此,就少不了复诊的问题。初诊重要,复诊更重要,可以说复诊是认识疾病的深化过程。从临床所见,复诊患者大致有4种情况:一是有效,二是无效,三是加重,四是出现不良反应。对于药后有效的患者,一般比较好处理,或不必再药,或效不更方,或进行一些微调,渐治渐佳。对于药后无效的患者,要细审之,往往有以下几种情况:一是辨证、用药均无差误,多因为病程长,正气虚,邪气未伏,果真如此,应坚持用原方,不要轻易改弦更张,否则会越改越乱;二是首次辨证用药不妥,此应当机立断,及时纠正;三是有些患者取了多剂药,首服数剂,效果很好,继服效果不好了,这可能是药应变而未变的(疾病是动态的)缘故。此外,也应注意到患者自身因素,如饮食、起居、情志变化等。从医者来说,要多责之于己。对于药后加重的患者,除用药失当外,常有药性与病性相争较剧,而表现出病情加重之象,必须区别对待,慎而重之。对于药后出现不良反应,如呕吐、皮肤瘙痒、腹痛、腹泻等,要查其所因,各得其宜。总之,医生对患者服药后的每个变化,都须认真对待,切不可粗枝大叶,以遗人天殃。医者治病,要能知误。既能知他医之误,又能知自己之误,误必纠之,最怕不知误或讳误。因此,在纠误过程中,始终要注意“伤”字。
【病案一】
    王某,女,65岁,2006年1月25日就诊。
    初诊:患者持续性发热2个月,无明显诱因,发热从下午2点到次日早上6点,体温37.3摄氏度~38.8摄氏度,无恶寒,夜晚自汗、盗汗,晨起身乏力,腿沉困,下午、夜晚口渴,饮水多,口苦口干,二便调,眠差,纳少,食欲差,舌质紫暗,苔黄腻厚偏干,脉数有促象。在当地某医院检查胸腹部CT、血培养、痰培养、结核抗体、肾功能等,结果均无异常发现。既往有心律失常、浅表性胃炎、十二指肠球部炎、脑梗死、失眠1年病史,服地西泮2片后,能休息5~6个小时,此为邪伏募原之证。方用达原饮化裁。处方:厚朴10克,槟榔10克,黄芩10克,草果6克,知母10克,生白芍20克,柴胡10克,白茅根30克,滑石30克(包煎),青蒿30克,生石膏30克,生甘草6克。共10剂,水煎服。
    二诊:患者服上药期间配服大复康,体温可降至37.2摄氏度以下,停用西药则体温升高,低热,体温37.5摄氏度,无恶寒,汗出,口唇脱皮,下午口渴,饮水减少,痰转白,噫气频,食欲缺乏,大便溏,脉细数。守方加强养阴之品。处方:厚朴10克,槟榔10克,黄芩10克,草果6克,知母10克,生白芍20克,柴胡10克,白茅根30克,滑石15克(包煎),竹叶10克,生石膏30克,白薇15克,制鳖甲30克(先煎),炒麦芽20克。共10剂,水煎服。
    三诊:患者服上药后自觉双下肢酸沉,体温不稳定,37.5摄氏度左右,盗汗,下午体温较上午高,夜间11点到凌晨2点时高,口干,下午饮水多,纳差,二便可,噫气,舌质淡暗胖,苔白厚腻,脉细。上按邪伏募原治之乏效,今以阳经郁火治之。处方:葛根30克,升麻10克,柴胡10克,羌活6克,独活6克,防风10克,白芍10克,党参10克,白茅根30克,车前草30克,生甘草6克,天花粉10克,生姜3片,大枣4枚(切开为引)。共15剂,水煎服。
    四诊:患者近期体温波动较大,中午睡醒时体温37.4摄氏度,20分钟后体温自降至36.5摄氏度左右,服药期间有2天体温下降,无盗汗。近2天,午后体温升高至37.4摄氏度左右。晚间热,自扪肌肤热;口干口黏,饭后嗳气,脘部痞实;大便干,2天1次;睡眠差;口干时上午不欲饮,午后欲饮;气短乏力,面色萎黄,语声低弱;舌欲溃疡;舌质暗,苔白厚,脉沉滞。处方:杏仁10克,豆蔻10克(后下),生薏苡仁30克,厚朴10克,清半夏10克,竹叶10克,滑石30克(包煎),通草6克,青蒿30克,黄芩10克,生甘草6克。共10剂,水煎服。2006年4月7日,患者来诊,低热渐除。
    该患者有不寐及脑梗死病史,近2个月出现发热,无恶寒,自汗,盗汗,口干,口苦,口渴,纳差,舌质暗、苔黄厚,按邪伏募原,治以柴胡达原饮病情无减。笔者细问症状,有出气热、小便黄、噫气,疑为阳经郁火,用升阳散火汤以发散郁火,初见效果。患者自扪肌肤热,大便干,2天1次,脘腹痞满,苔白厚,仍口干、口苦,此为上、中、下三焦俱病,湿热弥漫,用三仁汤加味宣畅气机,清利湿热,病情渐好。由此可见,治疗疾病的过程,也是认识疾病的过程,对病情复杂,寒热、虚实难以在初诊辨明者,应重视复诊。在三诊时,明了治疗的得与失,及时调整治疗方案及用药,渐治渐佳。
【病案二】
    王某,男,74岁,2005年9月21日就诊。
    初诊:患者后半夜胃痛1年余,每晚2点多胃痛,嘈杂不适,按揉觉舒,伴胃灼热,无泛酸,无噫气,不能食生冷及硬食,大便有时干,每天排便1次,小便夜频,眠差,纳少,夜晚口干,感冒,咳嗽,咯黏痰,咽痒,舌质红,苔黄腻,脉沉弱。诊断为胃痛(脾胃虚寒)。此为脾胃虚弱,运化无力,积滞内停,气机郁滞所致,故见胃痛之证候。治用灵动法,健脾和胃,理气止痛。方以健脾丸加减。处方:党参10克,炒白术6克,茯苓10克,制半夏10克,陈皮6克,砂仁3克(后下),草果3克,草豆蔻3克,黄连3克,重楼10克,延胡索6克,煅瓦楞子15克,决明子20克,杏仁10克,生甘草6克。共7剂,水煎服。
    二诊:患者服药4剂,呕吐,血压升高,遂停服。舌质红,苔黄(染苔,服甘草片),脉细。从痰热治之。方以黄连温胆汤加减。处方:制半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,炒枳实10克,竹茹15克,黄连3克,佛手3克,炒麦芽20克,生甘草6克。共6剂,水煎服。
    三诊:患者药后呕吐止,咳嗽愈,仍胃痛吞酸。此为木土壅郁。以越鞠丸、小柴胡汤、丹参饮加减。处方:川芎10克,炒苍术10克,炒神曲10克,栀子6克,制香附10克,柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,党参10克,丹参30克,檀香3克(后下),砂仁3克(后下),生姜3片,大枣3枚(切开)。共6剂,水煎服。随访患者,临床治愈。
    患者年逾古稀,脾胃虚弱,运化无力,水停成为湿,食停成为积,湿积内生,阻滞气机,气机失和,郁久生热,故胃痛嘈杂胃灼热;复因感冒,风邪袭肺,肺失宣肃,咳嗽咯痰。权衡正邪盛衰,则正虚不甚,邪实不重,故施以灵动法。以健脾丸加减,治疗乏效,出现呕吐、血压升高。详审病证,胃有痰火,参、术有碍,胃气上逆,改用黄连温胆汤加减。药后呕吐止,咳嗽愈,仍胃痛吞酸,此系木土壅郁,以越鞠丸、小柴胡汤、丹参饮加减,效果较好。纵观治疗过程,初诊不应,二诊详审,知误何处,速更方药,病情好转。效又更方,此为病机有变,当药随证变,治不失度。虽三易其方,然其法乃一,俱属灵动法之活用。
    以上是治疗内科杂病临证思辨的主要方法,具体到临床实践中,可以用一种方法,也可以两种或多种方法结合使用,圆机活泼,不失其宜,勿刻舟求剑,勿胶柱鼓瑟。在辨证过程中,还应注意综合、撮要、分析、识变、烛幽等,做到由此及彼,由表及里,去伪存真。
 (作者供职于河南中医药大学第三附属医院)

发布人:报纸编辑  编辑:报纸编辑  审核:报纸编辑

近期,有不法分子以医药卫生报(网)编辑的名义联系作者,以修改文章、领取证书等借口让作者付费。医药卫生报社在此严正声明:医药卫生报(网)编辑不会以以上等任何借口收费,请各位作者注意辨别,谨防受骗。核实举报电话:0371-85967132  85967089