□胡本先

   杨某，男，77岁，2018年3月4日初诊。患者诉说夜寐不宁3年，有外伤脑震荡史、颈椎病史，在劳累、紧张时夜寐不宁，早醒，醒后难眠，间断性出现头晕恶心，肩颈酸痛，脚软，夜尿多，大便2~3天1次，便质干，舌暗红，苔薄，脉细。
    治疗：补虚泻实、宁心安神。
    处方：麦冬10克，五味子15克，生黄芪20克，酸枣仁15克，桃仁10克，川芎10克，地鳖虫10克，三棱10克，莪术10克，地龙10克，远志5克，灯芯草15克，夜交藤10克，葛根15克，威灵仙10克，淫羊藿10克，沙苑子、白蒺藜各10克，柴胡15克，半夏10克，桂枝10克，淡芩8克，甘草6克。患者连续服用30剂后，症状明显好转。
    二诊：患者不寐明显改善，但寐多梦扰，考虑为心火过热而炎于上，肾水过寒而沉于下，心肾不交也。然则治法，交通心肾，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两味相引而自相合也。在原方基础上加黄连10克，肉桂10克，两药物同用，凉心温肾，原能交心肾于顷刻，然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得酸枣仁、黄芪等以相益，则交接之时，既无刻削之苦，又有欢愉之庆。又服用14剂，患者病证明显缓解。
    三诊：效前方，以巩固疗效。并嘱咐患者连续服用15剂。随访患者，痊愈。
    按：不寐，即失眠，是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但会妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛等。顽固性失眠会给患者带来长期痛苦，甚至形成安眠药物依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳，能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受患者欢迎。
    该案例患者有外伤脑震荡史，且舌暗、脉细，考虑“邪实”乃瘀血内停；每当劳累、紧张时夜寐不宁，考虑为劳则气耗，“正虚”乃气血不足。因此，治疗当补虚泻实、宁心安神。药以麦冬、五味子、生黄芪、酸枣仁滋阴益气养血以补虚；以桃仁、川芎、地鳖虫、三棱、莪术、地龙理气活血化瘀以泻实；以远志、灯芯草、夜交藤宁心安神。此外，患者间断性头晕恶心，肩颈酸痛，考虑乃伏案工作时坐姿不正，形成颈椎病所致。中医认为肝主筋、脾主肌肉、肾主骨，颈椎病的发生、发展与肝、脾、肾脏腑功能失调密切相关。久病累积，肾元损伤，故见脚软，夜尿多；肝失其用，又失肾滋，肝风作乱，亦见头晕。故给予葛根、威灵仙通经活络治标；淫羊藿益精气，坚筋骨，补肾填髓治本；沙苑子、白蒺藜平肝祛风止晕；柴胡、半夏、桂枝、淡芩、甘草降逆和胃。综观全方，本虚标实各有所治。故前后用药30天后，患者症状明显好转。
    汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中记载，将不寐病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书·不寐》中记载，不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。因此，不寐的病因病机总体可分为虚、实两类。
    据现代中医研究成果提示，肝肾阴虚，脑髓空虚是不寐发生的基本病理，肾气肾精亏虚是其基本病机；痰凝血瘀也是不寐发病的重要原因。
    治疗虚实夹杂患者时，需辨虚实，治疗上注重补虚泻实、标本同治、调气活血、交通心肾的基本原则。
     （作者供职于陕西省岚皋县中医医院）